如何建立健康档案

‘壹’ 健康档案建立要遵循什么与什么相结合的原则

1、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则。
2、健康档案，是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。
3、健康档案具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。
4、健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。通过比较一段时间来所检查的资料和数据，可发现自己健康状况的变化，疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步医疗保健的决策。如高血压病人根据血压值的变化，就能较好掌握控制血压的方法；糖尿病病人可了解血糖变化的规律，使病人对自己的病情变化做到心中有数。有些病人对某种药物接连发生过敏反应，这一情况记入健康档案，就可提示再就医时避免用这种药物。

‘贰’ 医药经营企业职工的健康档案请问怎么建立GSP和药监局检查人员方面是哪些作为药品经营企业应该怎么做

建立健康档案要点：1、可分为企业档案和个人档案，也可合二为一建立。2、档案主要内容：检索目录、员工姓名、性别、任职岗位、体检时间、体检结果、处理意见等。附件主要有体检表、化验单、健康证等。3、体检要求：直接接触药品的人员。批发企业主要有质量管理人员、验收员、养护员、仓库保管员、出库复核员、送货员等岗位，零售企业主要有质量管理人员、验收员、养护员、仓库保管员、出库复核员、驻店药师、营业员、厂方促销员等岗位。每年体检一次。4、体检内容：血液检验（是否有传染性疾病）、胸透（是否有传染性疾病）、皮肤病、精神病、色盲等检查，具体体检内容按当地主管药监局的要求去做，体检机构也要到当地主管药监局指定的机构去做。

‘叁’ 支付宝健康档案怎么建档

首先打开支付宝，点击个人中心，点击去绑定，然后点击在线建立档案，之后就是填写地址。
就诊时，需从支付宝中调出病案号条形码让护士扫一下签到
如果初次来浙二就诊，需在医院内的自助机上建卡，就可以与支付宝账号绑定
如预约后想取消，可以在就诊时间前，进入预约系统，自助取消，目前支付宝只支持本人建卡，不能为他人建卡。

‘肆’ 建立健康档案的方法有哪些

01
现在是信息社会了，建立个人健康档案，也不要再依赖传统的纸和笔了，要做电子化档案，这样方便存储、传输和查询。如果个人精通数据库，可以自己建立数据库系统来管理做健康档案，或是采用商业公司开发的健康档案管理软件。对于大多数人，excel或是access是更适合，有普遍性，初级使用也不难。



02
追踪家族病史可以发现遗传性疾病，因而，健康档案要有家族病史记录。如果可能，尽量在档案里追述父母双方家族的病史。



03
既往病史也是健康档案的重要部分，可以追查对比是否久病复发等。由于是自己的档案记录，既往病史一定不要漏写，时间和疾病名称一定不要写错。感冒发烧一类的常见小毛病，可以不用写在既往病史里，主要写那些自己无法治疗的疾病。



04
除了既往病史，现有病史也要做记录。现病史可以用来对比判断并发症等。



05
还可以建立一个疾病治疗记录，把病因、疾病治疗单位、主治医生、检查项目、用药等都记录下来。治疗记录可以追踪发现药物副作用和治疗不当等问题，还可以用于转院和转治的参考。



06
一些有健康意识的人，经常进行体检，因而，在档案里也可以把体检记录下来。



07
职业经历也可以记录在案，这样可以比对和发现职业病。



08
生活习惯往往是某些疾病的祸根。健康档案里最好也记录生活习惯，这样可以追查某些疾病的根源。



09
饮食习惯也往往是某些疾病的根源。还可以记录饮食习惯。



10
除此之外，还可以记录生活情况、家庭环境等。各种健康相关的医疗资料，也要归档保存。

‘伍’ 居民健康档案必须建吗

健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,pomr）是1968年由美国的weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。目录档案建立背景 居民健康档案-简介 居民健康档案-建立原则 居民健康档案-基本内容 居民健康档案-特点 1、健康档案内容全面、充分 2、居民健康档案使用更广泛 3、检索使用更方便 4、档案存储更简易 5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民健康档案-需解决问题档案建立背景 居民健康档案-简介 居民健康档案-建立原则 居民健康档案-基本内容 居民健康档案-特点 1、健康档案内容全面、充分 2、居民健康档案使用更广泛 3、检索使用更方便 4、档案存储更简易 5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民健康档案-需解决问题展开编辑本段档案建立背景一、服务对象

辖区内常住居民。

二、服务内容

1.居民健康档案内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。

（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。

（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。

2.居民健康档案的建立

（1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。

（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。

3.居民健康档案的使用

（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。

（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。

（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。

三、服务流程

国家基本公共卫生服务规范（征求意见稿）

四、服务要求
1.健康档案管理要具有必需的档案库房、配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。

2.基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。

3.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

4.统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。

5.遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。

6.健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。

五、考核指标

1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%

2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%

3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%

有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。

‘陆’ 如何为孩子建立健康档案

1.胎儿一出生，就应到当地防疫站建立预防接种卡，妥善保管，定期预防接种。
2.记录各种疾病史，收集保管每次的门诊病历卡、检查单、住院病历等各种疾病历史的原始资料，对今后的诊治大有好处。
3.将各种过敏史，如食物、药物、接触等记入档案，并及时提醒本人或医生。尽量避免过敏源。
4.定期测量发育中儿童的身高、体重、胸围、头围等。并与该年龄组儿童的平均值比较，观察其发育是否正常。将每次检查，比较结果记入档案。
5.家长应及时观察，掌握子女青春期的转折。如女孩乳房发育、初次月经，男孩首次遗精，嗓音改变、长出胡子等。以便进行正确的性知识教育。

‘柒’ 居民健康档案的基本要求有哪些

居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民;通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容:1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是中国或是发达国家。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。对比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心,病人的信息流贯穿整个系统,一切临床业务均要以方便病人为主;医院业务类型繁多,管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁;医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。

那么如何做到以病人为核心,病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢?毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料;提示和警示医疗人员;给予临床决策服务;连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，目前电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。

档案背景
2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。 2009年12月3日卫生部公布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出，建立城乡居民健康档案的工作目标是--从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。到2009年底，按照国家统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%;到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具;是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等"六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。

‘捌’ 建立社区居民健康档案的方法有哪几种

1、健康档案内容全面、充分

健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中的点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点收集居民的健康信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成。

2、居民健康档案使用更广泛

随着网络技术迅猛发展，卫生领域的电子商务、电子服务应运而生，居民健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息，无论到哪家医院就诊或体检，都能提取到自己的以往健康档案。更可以提高基层医院医疗水平。

3、检索使用更方便

到过档案室查询资料的人都知道，要想使用纸质的信息资料时，必须先通过查找索引，找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅，当查询多个不同区域的健康档案时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。

4、档案存储更简易

纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。健康档案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。

5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料

居民健康档案可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如sars期间，如果我们能从健康档案中提取非典型肺炎所具有的病症特点，可以从这些症状中得到提示，寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。

‘玖’ 【交流】大家都是怎么建立健康档案的

1、首先找一个档案夹或者文件袋作为健康档案袋，然后在此档案袋应放入个人资料信息，信息包括姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、信仰、血型、文化程度、职业、婚姻状况、家庭状况、工作单位、家庭住址、联系电话、医疗保障情况（医疗保险类型、农村合作医疗、自费、其他）等，以表格的形式填写好然后装入档案袋中。除此之外，还应放入之前所去过的医院、科目、时间、医生姓名和联络方式、疾病诊断、所用过的药物等资料，也应放入档案袋内。
2、了解自己的家族病史，可以向父母详细了解一下直系亲属的健康和疾病情况，包括各种重大疾病、症状、死亡原因等。有些疾病具有高度遗传性，如乳腺癌、高血压、糖尿病等，需要特别注意。
3、记录自己的生活习惯，发现和干预不良生活方式，主要包括吸烟（时间、数量等）、饮酒、工作方式、睡眠、饮食情况、体育锻炼等等。
4、根据性别和年龄安排体检计划，不同年龄、性别，其体检内容和时间周期不同，需做好例行体检，监测身体状况。

‘拾’ 如何做65岁以上老年人健康档案

一是建立健康档案。二是生活方式和健康状况评估。三是免费健康体检，包括一般体格检查和辅助检查。四是开展健康指导，向老年人告知健康体检结果并进行相应的健康指导。

健康体检主要有哪些内容？

一是一般体格检查，包括测量体温、脉搏、血压、身高、体重以及皮肤、浅表淋巴结与心脏、肺部、腹部等常规检查，并对视力、听力和运动等进行粗测判断。

二是辅助检查，包括血常规、尿常规、空腹血糖、血脂(胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)、肝功能(血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶和总胆红素)、肾功能(血清肌酐和血尿素氮)、心电图以及腹部B超(肝胆胰脾)检查。

像素居民办理老年人健康档案：北京户籍居民持身份证和医保卡，非京籍居民持身份证和居住证，至常营社区卫生服务