① 慢性阻塞性肺病不得不知的几大认知
定义：
慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺，COPD)是一种可以预防和可以治疗的呼吸系统常见病，特征是持续性气流受限，常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致的慢性炎症。我国调查表明人群总患病率在5以上，40岁以上人群中慢阻肺患病率高达8.2，而65岁以上老人发病率更高。
COPD的慢性气流受限是由小气道病变(阻塞性细支气管炎)和肺实质的破坏(肺气肿)共同引起的。慢性支气管炎的是指慢性咳嗽咳痰，每年持续3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺气肿定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。
病因：
1、吸烟：包括香烟、斗烟、雪茄和其他类型的烟草在内产生的烟雾。
2、采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染：是发展中国家贫穷地区女性COPD的重要危险因素。
3、长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露：包括蒸汽烟雾、刺激性毒气和烟熏等。
4、室外空气污染：加重肺部可吸入颗粒的累积，但其对COPD的发生影响较小。
5、个体因素：遗传性抗胰蛋白酶α-1缺乏是最重要的基因易感危险因素。最后，任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因，如低体重儿，呼吸道感染等，也是潜在可导致COPD的危险因素。
诊断
1、临床表现
COPD的特征性症状是咳嗽、咳痰和渐进性的呼吸困难。慢性咳嗽、咳痰可以先于气流受限很多年。相反的，明显的气流受限也可以没有慢性咳嗽和咳痰。
咳嗽：慢性咳嗽通常是COPD发展的第一症状，最初，咳嗽是间断的，以早晨为重，但是以后就每天都会出现，经常持续一整天，但夜间咳嗽并明显。在某些情况下，即使没有咳嗽也会出现显着地气流受限。
咳痰：在咳嗽之后都会有少量的黏性痰咳出，一部分患者早晨较多，合并感染是痰量增加，或者有脓痰咳出。痰量的增多可以鉴别细菌感染发病的急性加重。
呼吸困难：呼吸困难是COPD的基本症状，是造成疾病相关的体能丧失和焦虑的主要原因。典型的COPD病人描述他们的症状是对呼吸的影响的加重，沉闷的，空气饥饿感，喘息。
喘息和胸闷：“这不是慢阻肺的特异性症状，特别是重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断。
其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。
2.、辅助检查
肺功能测定：肺功能测定是最好的气流受限的检查方法，需要测量在最大吸气至肺总量后以最快的速度、最大的力气呼至残气量时的气量(用力肺活量FVC)在测试中呼气的第1秒所呼出的气量(第1秒用力呼气量FEV1)和计算这两个测量值的比值(FEV1/FVC)。根据年龄、身高、性别和种族对肺功能测定的参考值进行校正。
影像学：胸部X线检查对于建立COPD的诊断有重要意义，可以了解肺的改变和对其它并发症的诊断。例如伴发的呼吸系统疾病(如肺纤维化、支气管扩张、胸膜疾病)，骨骼肌肉的疾病，心血管疾病，与COPD的有关还可以包括肺肺气肿的影像学变化，如表现为膈肌低平和肺容积增加，胸部CT薄层扫描不作为COPD常规检查，但是CT扫描可以帮助对并发症的鉴别诊断。另外，当需要进行肺减容术时，因为肺气肿的分布是判断手术适应症的重要部分，所以这时需要进行胸部CT扫描。
3、诊断和鉴别诊断：具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史，在临床上需要考虑COPD的诊断，确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC用力肺活量0.7可以确认存在不可逆的气流受限，即可诊断COPD。根据FEV1 占预计值的百分比进行功能分级。
COPD常合并其它疾病(合并症)，这些疾病对COPD的预后产生重要影响。
1、心血管疾病(包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压)：是COPD最常见和最重要的合并症。
2、骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是COPD的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。
3、肺癌：在COPD患者中很常见。研究证实肺癌是轻度COPD患者最常见的死亡原因。
4、重症感染：特别是呼吸系统感染，在COPD患者中很常见。
5、代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病(GERD)是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。
6、支气管扩张和间质病变：合并支气管扩张和肺间质病变会导致COPD急性加重病程延长、死亡率上升。
治疗原则
戒烟是对COPD疾病进展影响最重要的因素：
1、稳定期COPD的药物治疗
支气管扩张剂：支气管扩张剂是用来改善肺功能FEV1或改善其他肺功能参数的药物。
β2激动剂：
β2激动剂受体激动剂的主要是通过激动支气管平滑肌上的β2受体增加腺苷酸环化酶(cAMP)和起到对抗支气管收缩的作用而起作用。短效β2激动剂药效一般可维持4-6小时。规律和按需使用短效β2激动剂能够改善FEV1和症状。如果患者已经使用长效支气管扩张剂治疗，由于副作用的原因，不推荐应用高剂量的短效β2激动剂进行按需治疗。短效β2受体激动剂主要有沙丁胺醇、特布他林等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200μg(1-2喷)，24小时内不超过8-12喷;长效β2受体激动剂主要有沙美特罗、福莫特罗等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。
抗胆碱能药物：
例如异丙托溴铵、氧托溴铵和噻托溴铵，抗胆碱药对毒蕈碱样乙酰胆碱受体的有阻断作用，现有的短效抗胆碱能药物主要激动M2和M3受体和可阻断节后迷走神经传出支，长效抗胆碱能药物噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体。吸入短效抗胆碱能药物的持续作用时间一般可维持8小时以上，噻托溴铵药效可维持24小时以上。噻托溴铵能够降低急性加重和相关的住院率，改善症状和健康状态，并可以提高肺康复治疗的效果。短效抗胆碱药主要有异丙托溴铵(商品名叫爱喘乐)定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80μg，每日3-4次;长效抗胆碱药主要有噻托溴铵(思力华)，作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18μg，每日1次。
茶碱类：
茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物，通过细胞色素P450混合功能氧化酶代谢，其代谢清除随着年龄的增加而降低，许多因素和药物调节茶碱的代谢。茶碱可改变患者吸气肌功能。包括短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱，常用剂量为每次100-200mg，每日3次;长效剂型如茶碱缓释片，常用剂量为每次100-200mg，每12小时1次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用，老年人使用茶碱更应慎重。
糖皮质激素：
吸入糖皮质激素治疗COPD目前有关如激素的剂量、反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。对COPD患者糖皮质激素是否能够抑制肺部炎症和全身炎症存在争议，糖皮质激素在稳定期COPD的治疗上，也只有有限的有特异性的适应症。口服糖皮质激素有众多的副作用。
磷酸二酯酶-4抑制剂：
磷酸二酯酶-4抑制剂的作用原理是通过细胞内cAMP的降解来抑制炎症反应。磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特在某些国家已经获得批准应用。每日一次口服罗氟司特无直接的支气管扩张作用，但在已经应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者中，有资料显示能够改善FEV1 。
注：SAMA-短效抗胆碱药，SABA-短效β2-受体激动剂;LAMA-长效抗胆碱药;LABA长效β2-受体激动剂;ICS-吸入激素；PDE-4-磷酸二酯酶-4
2、慢阻肺急性加重期的治疗
COPD急性加重发作的定义为：短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染(病毒或细菌感染)。
（1）氧疗：辅助性氧疗应调整供氧浓度，改善低氧血症，血氧浓度的目标值为88-92。
（2）支气管舒张剂治疗：急性加重治疗首选短效支气管舒张剂，可联用毒蕈碱受体拮抗剂。
（3）全身性应用糖皮质激素：全身性应用糖皮质激素可缩短患者的恢复时间，改善其肺功能(FEV1)及低氧血症(PaO2);并能减少患者病情的早期复发、治疗失败，及其住院时间延长等风险。推荐剂量为：泼尼松或者甲强龙40mg/天，疗程5-7天。
（4）抗生素：在下列情况是要用抗感染治疗：呼吸困难增加、痰量增多以及脓痰增多;痰液变脓且伴有一项其它的主要症状;严重急性发作需要机械通气者。
辅助治疗：可根据患者的病情适当选用。包括维持适当的体液平衡(对于使用利尿剂者尤须注意);抗凝剂的使用；治疗合并症；营养支持等。
3、氧疗和呼吸机支持
长期氧疗可改善患者生活质量，提高生存率。长期氧疗的适应症为：
1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88，在最近3周内有或没有高碳酸血症，
2、55mmHg ≤PaO2≤60mmHg或SaO2≤88，有证据支持高碳酸血症、外周水肿显示的充血性心力衰竭或红细胞增多症(红细胞压积55)。慢阻肺呼吸衰竭患者每天15小时的长期氧疗可以提高生存率和改善严重的静息时低氧血症。氧疗方法：可用3-5升家用制氧机采用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间15h/d，使患者在静息状态下，达到动脉血氧分压(PaO2)大于60mmHg和(或)使血氧饱和度升至90以上。无创呼吸机可以作为COPD患者特别是白天高碳酸血症患者的一个治疗选择，可以提高生存率但影响生活质量。
4、肺减容术
肺减容术就是通过手术将部分肺切除从而减少肺气肿，提高呼吸肌的效率和增加肺的弹性回缩力从而提高呼气流速，减少急性加重。对肺康复锻炼效果不好的肺气肿患者肺减容术提高了患者的生存率，在肺康复治疗效果较好的患者，肺康复治疗和肺减容术的生存率无明显差异，在老年人肺减容术的风险较大。
5、康复治疗
肺的康复治疗的目的是减少症状、提高生活质量、改善活动耐力和提高日常活动中的身体和情感的参与。对于COPD特别是Ⅲ-Ⅳ级的患者由于运动能力差，相对的社会隔离，危险的情绪状态(特别是抑郁症患者)，肌肉废用和体重下降。应积极进行肺康复治疗，大型临床试验表明康复治疗后运动负荷的峰值、氧气消耗的峰值、耐久时间都有所增加。可根据实际情况选择康复治疗方案。康复治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等;肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锻炼，如步行、踏车、腹式呼吸锻炼等;科学的营养支持与加强健康教育亦为康复治疗的重要方面。