❶ 鍗庝负镓嬭〃濡备綍瀹氢綅杩借釜
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❷ 疫情防控健康管理跟踪卡当日行程怎么填
学院 姓名 当前住址
信息事项
班级 性别
返校交通方式
学号 联系方式若有相关信息,需填报详细情况 是□
14天内自身身体健康状况是否有异常
否□
是□
14天内家庭成员身体健康状况是否有异常
否□
是否已隔离期满
是□ 否□
是否已隔离期满
是£ 否□
是□
假期期间是否曾经前往疫情防控重点地区和境外
否□
是□
假期期间是否接触过疫情防控重点地区高危人群和境外人员
否□ 【拓展资料】;
本人承诺:以上填报事项真实准确,如有隐瞒或错报、漏报,愿承担相应责任。
承诺人: 日期:
注意事项:
1.填报人员范围为所有在校学生。
2.“信息事项”对应栏目中,若勾选“否”,则“详细情况”无需填写;若勾选“是”,则须如实准确完整填写具体信息,要注明具体日期、时间、人员、地点、活动、采取的相关措施等详细情况,不同日期的须分别填写。
3.本表须由学生本人亲笔填写,学生开学报到时带纸质表交班主任留存备查。
附件4 盐城工业职业技术学院
2021年春季学期开学返校家庭责任告知书
学生姓名 家长姓名
所在学院、班级
联系电话
当前住址
需填报事项(在相应选项后打√或填写具体情况)
苏康码或社区健康申报卡状态
在外旅居史
有□ 无□
红码人员是否已完成在指定场所隔离满14天 黄码人员是否已完成居家隔离满14天
2. 学生当前健康状况 3. 需要填报的其他情况(包括近14天内学生是否与国(境)外来盐人员有接触史、家庭成员健康有无异常等其他需要说明的情况)
红□ 黄□ 绿□
1. 学生近14天内是否有在外旅居史,苏康码或社区健康申报卡状态,隔离观察等情况
是□ 否□
是□ 否□
健康□ 咳嗽□ 发热□ 乏力□ 其他异常症状□
疫情防控人人有责,孩子安全重于泰山。请各位家长在开学之际如实填报本告知书,由学生返校时提交班主任,学校统一留存。如有隐瞒或不真实情况,家长(监护人)须承担相应法律责任。
盐城工业职业技术学院
2021年 月 日
学生开学返校家庭承诺书
本人承诺:以上填报事项真实准确,如有不实、隐瞒或错报、漏报,愿承担相应法律责任。
家长(监护人)签名: