健康体检住院情况如何填写

A. 健康体检表怎么填写

问题一：小学生健康体检表怎么填 (一)概述在考生体检表中，含有若干小框格，该书写框为计算机识别框，在框格内只能填写一位数字，不能填写中文、双数字、点、斜杠等其它字符。填写数字时，字不能出格，不能连笔，章戳不能盖歪，更不能盖在两边的小黑块、书写宽让说明框及填写的数字上。 (二)既往病史考生必须如实填写，不得隐瞒。如有隐瞒，入学体检复查发现后按作弊处理。如确无重要病史者，考生应在此栏写一个“无”字。 (三)眼科1、裸眼视力、矫正视力:按《体检工作操作规程》第七条规定填写检查结果。如考生右眼裸眼视力为4.8,左眼裸眼视力为5.0，则填为：右4.8，左5.0。不能填为：4..8、5..0。矫正视力的填写方法与裸眼视力相同。矫正度数填写在对应的4个方框内，并且左端第一个方框内只能填写“－”或“＋”，且不得为空格。如考生矫正度数为－2.00D，则填为－200。2、色觉检查用《俞自萍色盲本》或其他色觉检查图进行。要将色觉检查图名称对应代码填写在方框内。填写彩色图案及彩色数码检查结果，如色觉无异常者，填写“正常”代码，且色觉识别框为空，即：红□黄□绿□蓝□紫□；如色觉异常者填写“其他”代码，再进行单颜色识别，将能识别的某种颜色在对应的方框内填写1；将不能识别的某种颜色在对应的方框内填写0。如一考生红、绿识别不准，则填写为：红0黄1绿0蓝1紫1。3、眼病：若有眼科范围内其它疾病，要在此栏内写明，无病理改变者写“正常”。 (四)内科1、血压：在此栏方框内填写血压测量结果(记录时以kpa(千帕)为单位)。血压测量结果只能保留一位小数，在小数点前面两个方框内填写测量结果的整数部分，若不足两位，则左端第一位补“0”或左端第一位为空；在小数点后面的一个方框内填写小数部分，若血压为整数，则小数部分为0。2、发育情况：在方框内填写“良”、“中”、“差”的代码。3、心脏及血管：根据检查如有改变者，要填写“其他”代码，并在该科检查的“其他”栏内写明改变的详细情况；无姿巧尺病理改变者在方框内填写“正常”代码。对于先天性心脏病、房室间隔缺损者应进一步明确心功能情况。心脏听诊不同于临床常规四个瓣膜，要沿胸骨左缘二、三、四肋间全部听完，防止先天性心脏病漏诊。4、呼吸系统：根据检查如有改变者，要填写“其他”代码，并在该科检查的“其他”栏内写明改变的详细情况；无病理改变者填写“正常”代码。5、神经系统：未见异常者填写“正常”代码；如有异常，则应填写“其他”代码，并在该科检查的“其他”栏内写明疾病名称。6、腹部器官：肝、脾异常者，在方框内写明肋缘下×厘米及性质为“其他”代码；未见异常者只在性质的方框内填写“正常”代码。7、其他：有内科范围的其它疾病要写明，无病理改变者写“正常”。 (五)外科1、身高：在此栏的方框内(每框一位数)填写身高测量的厘米数。如果测量结果不足三位数，则在方框左端第一位以“0”补充或左端第一位为空。身高测量数不能保留小数部分，一律四舍五入为整数。2、体重：在此栏内填写体重测量的千克数。如果测量结果不足三位数，则在方框左端第一位以“0”补充或左端第一位为空。如一考生身高为176厘米，体重为69千克，则填为176厘米体重069千克，或176厘米体重□69千克。不能填为176厘米体重69□千克。体重测量数不能保留小数部分，一律四迹高舍五入为整数。3、皮肤：未见异常者填写“正常”代码；如有异常，则应填写“其他”代码，并在该科检查的“其他”栏内写明疾病名称。但如花斑癣(汗斑)，则不必写入体检表内。4、面部：......>>

问题二：如何认真填写健康体检表 由此可见，准确详细地填写健康体检表，不但有益于对检查结果的正确判断，还有益于医生为体检者提供有益的就医指导。所以，体检者应该认真填写体检表。 个人史也是应当向体检医生讲清楚的。如特殊的社会经历，包括出生地、居住地、居留时间（尤其是流行病区）；个人嗜好，如吸烟、喝酒；职业工作条件，包括工种、劳动环境、工业毒物接触史等；业余爱好等。其他方面，包括婚姻史、月经史、生育史以及家族史和各种特殊问题，都应反映在体检表的个人填写部分。比如对于有高血压、糖尿病和某些遗传病家族史的人，医生会特别注意他们的血压、血糖及有无特殊体征，必要时会为其增加相关的特殊检查。 体格检查表中还有一项需要患者填写的就是既往病史，包括既往的健康状况、过去曾经患过什么疾病（包括各种传染病）、有无外伤手术史、预防注射过什么疫苗、有无过敏史以及输血和血制品的历史。由于内容较多，几乎很少有人填写。而这些对于疾病诊断来说，是非常重要的。如既往史有高血压的患者，因服药，体检时血压可能是正常的，但医生会注意其有无眼底、心脏功能及结构、肾脏功能的改变；有输血或血液制品史的人，在化验检查中若发现肝功能改变，除了应检查有无乙型肝炎病毒感染外，还应检查有无丙型肝炎病毒及艾滋病病毒感染；既往患过伤寒、疟疾的人，可能会在体检中发现脾大，但对他们来说，并无治疗意义；有过敏史者，应高度关注其血象、皮肤及淋巴结的情况。 民族就更少有人填写了。我国是一个多民族聚集的国家，许多民族，单独从外貌上看，是很难辨别的。而不同的民族由于基因、生活区域、民族习惯不同，易患的疾病也各异。藏族大多生活在高原地区，他们的红细胞常高于平原地区居民，因此红细胞增多对他们来说是正常的。而同样的红细胞数值，对于内地居民来说就有治疗意义了。 性别是一个不应不填的项目。对于正常人来说，性别特征明显，不难辨别。但对于有些变性人来说，明确性别就十分重要了。况且主检医生往往只是面对体检表，不是面对体检者本人，有些与性别相关的疾病，如***疾病、系统性红斑狼疮、甲型血友病、萎黄病等就不易判断。性别因素还直接影响着血沉、末梢红细胞等检查结果。 填写体检表，是一个非常易被体检人忽略的细节。不填年龄、性别是最常见的问题。而实际上，年龄、性别是体检中的一个非常重要的组成部分。因为不同年龄段可出现不同的健康问题。 可以说，人们从来没有像今天这样重视健康，肯为健康投资。也正因为如此，各种名目的体检项目如火如荼地开展起来。那么，您耗费了精力、花了钱，是否就能达到健康的目的了呢？我们说，不一定。因为体检中的许多细节，您必须做到。否则，体检结果就可能不准确。今天，我们就请有20多年临床工作经验的主检医师――彭大夫，健康体检表将这些需要您做好的细节一一道来。

问题三：健康体检表样表怎么填? 10分 填自己的基本信息就行。

问题四：健康检查表怎么填写 你好！需要填写既往都曾经得过什么疾病，就是已经被医院确证过的，如高血压，高血脂，糖尿病，做过什么手术，要按顺序，从头到脚，就可以了。

问题五：健康证体检表格性质怎么填 食品与餐饮一项最严格，而且一般通用，用处也最大，不用严格按职业填写，如果不放心请现场咨询一下相关负责人！

问题六：学生健康检查表怎么填 你把检查表发过来

问题七：执业医师健康体检表已体检的填好的模板 执业医师注册健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日

姓 名性 别出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地民 族
既往病史
家 族 史
外
科 甲状腺脊柱医师签字：
淋 巴四肢
肛 门关节
泌尿生殖器
其 它
内
科 血 压医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官 肝
脾
其 它
胸部X线透视医师签字：
心 电 图医师签字：
转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：

五
官
科 眼 视力 右矫正视力 右其它眼疾 医师签字：
左左
耳 听力 右耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日

注
册机关意见

注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2．体检后此表交注册机关。
3．X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

问题八：医师执业注册健康体检表中工作单位怎样写 医师执业注册申请审核表 姓名：张 某 医师资格级别：执业助理医师 类别：临 床 医师资格证书编码：123 医师执业证书编码： 填表时间：2007年08月08日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。2...

问题九：护士执业注册健康体检表怎么填写 浙江省护士执业注册健康体检表既往病史填无
医院做公司招工体检是普通项目
单位入职体检要一百多元钱
如果体检人体检没乙肝.肺病.就代表体检通过了

B. 健康情况怎么填写为标准

健康情况填写健康、良好、一般、较差和残改如疾为标准。

1、健康

身体没有疾病，处于很健康的状态，可以在健康状况一栏里填写健康二字。

2、良好

身体没有问题，没有疾病的标准体，可以在填写健康状缺宴况时填写良好二字。

3、一般

身体不是很健康，有一些小问题，可以在填写健康状况时填写一般。代表身体虽不是标准体，但也不影响什么大事，还是可以胜任很多工作。

4、较差

身体情况很不好，或者本身有一些疾病，需要填写较差。

5、残疾

是一个残疾人，在填写健康状况时就必须要如实填写。因为身体的残疾是很容易看出来的，一旦被别人揭穿，将会失去一些机会。

保持健康

1、合理饮食

饮食需多样化，避免挑食，保证营养均衡，一日三餐应规律，避免暴饮暴食。可多吃蔬菜水果，也需多饮水，避免经常食用高热量、高脂肪的食物，如油炸食品、奶油蛋糕等。

2、注意休息

学习、工作一段时间后需进行适当休息，注意劳逸结合，避免过度劳累。另外，也需养成规律的作息，避免熬夜，保持充足的睡眠，每天的睡眠时间应至少维持在6—8个小时。

3、加强锻炼

建议每周适当进行2—3次的运动，可进行慢跑、跳绳、游泳等体育锻炼。

4、定期体检

养成定期到医院进行体检的习惯，有助于对自身健康情况进行掌握，当身体出现一些异常时，可及伏歼银早发现，尽早治疗。

5、保持良好的心态

良好的心态对于健康也至关重要，应积极疏解不良情绪，保持乐观的心态。当压力过大时，可通过听音乐、唱歌等释放。

C. 健康体检表填写规范

健康体检表填写规范一、体检时间 责任医生体检时间 要求填写具体时间责任医生 要求与随访医生一致二、症状(询问的是居民近 2 周以来的症状体征) 高血压 头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病 三多一少三、一般情况 1.温度 正常胰温 36-37，女子高男子 0.35 2.脉率 正常 60-100，脉搏与心率一致，正常填写范围 60-85 3.呼吸频率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 4. 血 压 一般以 测 量 左 手 为主 ， 右侧 必 须 大 于 左 侧 10-20mmhg,不得大于 30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降健康体检表填写规范 1 / 7 收藏 分享 转换 VIP专享下载首页 文档 视频 音频 文集 店铺 搜索文档 新客立健康体检表填写规范 2020/11/30 健康体检表填写规范 - 网络文库 https://wenku..com/view/54dfbb3cbb68a98271fefa5f.html 2/4 个人体检要做哪些项目 广告现在大大小小的体检机构和体检中心非常多，但是在差异化服务下，哪个品牌才是值得我们信赖和值得依靠的，成了当下比较热门的话题。瑞慈医疗是上海瑞慈医疗投资集团有限公司... 查看全文引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。正 常 血 压 :收缩压<120mmHg 和 舒张压 <80mmHg 正 常 高 值 :收缩压120～139mmHg 和 舒张压 80～89mmHg 高 血 压 :收缩压≥140mmHg 或 舒张压 ≥90mmHg 1 级高血压（轻度）:收缩压 140～159mmHg 或 舒张压 90～ 99mmHg 2 级高血压（中度）:收缩压 160～179mmHg 或 舒张压 100～ 109mmHg 3 级高血压（重度）:收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压≥ 110mmHg 单 纯 收 缩 期 高 血 压 : 收 缩 压 ≥ 140mmHg 和 舒 张 压 <90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：

D. 健康状况怎么填写才规范

健康状况填写分为几类

在一些官方的表格里，通常有以下几种填写方法。

1、“本人身体健康状况”一般填写无疾病，或者写明“健康”“良好”等，如有疾病应如实填写。

2、健康状况”根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写。

健康状况一栏填什么

一般填“良好”即可。

如果你身体没有大问题的话就填写良好。如果你觉得自己身体很健康的话就写健康。不过，一般都是写良好。要是有些小毛病问题不大就填良好吧。如果有异常可以填写具体信息，比如左腿极度残疾，左耳听力几级等具体情况。

健康素养对健康状况造成的影响

在进行健康素养影响健康状况的研究时，评价健康状况的指标体系主要有两种，一种是直接从疾病出发，关注发病率、患病率、疾病的愈后以及慢性病的有效管理等指标，以此反映健康状况；另一种是从对医疗服务的利用情况来评价健康状况，包括住院次数、住院时间和急诊利用频次等指标。除此之外，与健康状况密切相关的自评健康作为补充评价的指标之一，也越来越多的被使用。

以关注疾病的发生和发展作为评价指标的研究较多，并且得出了健康素养和健康状况存在正相关的结论，如美国国家医学统计中心研究结果显示，低健康素养会导致多种疾病的发病率和患病率增高；Kalichman通过研究发现健康素养是影响艾滋病患者治疗和康复的重要因素，功能性健康素养与艾滋病患者的健康状态和健康知识均存在相关 ；Schillinger对2型一糖尿病患者的研究得到了相似的结论：健康素养不足的患者血糖自我控制能力差(OR=2.0；95％CI：1．1～3．7)，视网膜病变率更高(OR=2．3；95％CI：1．2～4．6)，因此他提出健康素养是健康状况的一个预测因子。

也有部分专家从对医疗服务的利用情况来探究健康素养对健康状况的影响，并获得了肯定的结论。Young通过通径分析在老年人中发现高健康素养者较低健康素养者拥有更低频率的住院(β=0．24)和急诊服务利用(β=-0．35)。Baker调查了2659名门诊和急诊病人，发现低健康素养者倾向于拥有更高的住院率和较差的自评健康，而早在1992年，Weiss就提出了低健康素养与较差的自评健康独立相关。此外，还有多项研究表明，在病人中不充足的健康素养与较差的健康状况和较高的住院频次存在关联。

无论是使用以上哪种指标体系，学者们通过研究均发现健康素养与健康状况之间存在着关联，并且是低健康素养者更倾向于拥有较差的健康状况，即有更多的患病、有较多的并发症、更多的住院和急诊服务利用。尽管结论趋于一致，但健康素养在多大程度上与健康状况相关联并没有明确的结果，需要进一步的研究。

E. 体检表上的健康状况怎么填写啊

一般填良好即可。如果你身体没有大问题的话就填写良好。如果你觉得自己身体很健康的话就写健康。

要是有些小毛病问题不大就填良好，如果有异常可以填写具体信息，比如左腿极度残疾，左耳听力几级等具体情况。

正规填法

1、本人身体健康状况"类，一般填写无疾病，或者写明“健康"良好"等迹毁，如有疾病应如实填写。

2、健康状况类，根据本人具体情况填写“健康"、“一般"或“较差"。有睁州档严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写。

3、健康状况一栏一般填"良好"即可。如果身体没有问题的话就填写良好。如果觉得自己身体很健康的话就写健康。

4、可填一般。填写健康状况可以填写一般悉乱。假如身体不是很健康，有一些小问题的话，也可以在填写健康状况时填写一般，一般就是代表身体虽不符合标准健康范围但有不影响工作生活的小问题。

5、如果有异常情况可以填写具体信息，比如左腿极度残疾，左耳听力几级等具体情况。

F. 体检表健康栏怎么写

“健康状况”栏，根据本人的具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤历没残的，要如实简要填写。

《国家学生裤唯体质健康标准》(以下简称《标准》)是国家学校教育工作的基础性指导文件和教育质量基本标准，是评价学生综合素质、评估学校胡烂培工作和衡量各地教育发展的重要依据，是《国家体育锻炼标准》在学校的具体实施，适用于全日制普通小学、初中、普通高中、中等职业学校、普通高等学校的学生。

健康标准：

为建立健全国家学生体质健康监测评价机制，激励学生积极参加身体锻炼，教育部印发《国家学生体质健康标准(2014年修订)》，要求各学校每学年开展覆盖本校各年级学生的《标准》测试工作，并根据学生学年总分评定等级。只有达到良好及以上的学生，方可参加评优与评奖。

新修订的《国家学生体质健康标准》适用于全日制普通小学、初中、普通高中、中等职业学校、普通高等学校的学生，将学生按照年级划分为不同组别，身体形态类中的身高、体重，身体机能类中的肺活量，以及身体素质类中的50米跑、坐位体前屈为各年级学生共性指标。

G. 健康检查表怎么填写

健康检查表填写：

带身份证到收费处缴纳体检费，领取体检表，然后填写姓名、性别、出生年月、身份证号码、工作单位、联系电话等基本情况。

以及既往病史，有何基础疾病，药物过敏史，遗传病史等。

体检项目

1、一般形态：主要检查身高、体重、胸围差、腹围臀围等，对照《中国成年人体质测定标准》，评估营养、形态发育等一般情况

2、内科主要检查血压、心肺听诊、腹部触诊、神经反射等项目

3、外科主要检查皮肤、淋巴结、脊柱四肢、肛门、疝气等

4、眼科检查视力、辨色、眼底、裂隙灯，判断有无眼疾

5、耳鼻喉科检查听力、耳疾及鼻咽部的疾病

6、口腔科包括口腔疾患和牙齿的检查

7、妇科已婚女性的检查项目，根据需要行宫颈刮片、分泌物涂片、TCT(超薄细胞学刷片）等检查；

8、放射科进行胸部透视，必要时加拍X光片；

9、检验科包括血尿便三大常规、血生化（包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、蛋白等）、血清免疫、血流变、肿瘤标志物、激素、微量元素等检查；

10、辅诊科包括心电图、B超（肝、胆、胰、脾、肾、前列腺、子宫、附件、心脏、甲状腺、颈动脉）、TCD(经颅多普勒超声检查，判断脑血管的血流情况）、骨密度等项检查。

以上内容参考：网络－健康检查

H. 居民健康档案体检表自己填写可以吗

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。0～6岁儿童无需填写该表。

2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“Rh阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称。

10．既往史：

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，可以多选。没有列出的请在“其他”中写明。

12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

二、居民健康体检表填写要求：

1．本表用于老年人、高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和 0-6 岁儿童无须填写该表。

2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。

3．一般状况

体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：65 岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过 1 分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或 1 分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。

5．脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。

6．查体

如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。

眼底：如果有异常，具体描述异常结果。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道 记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体 记录位臵、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及肿块，记录其位臵、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

7．辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2 型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X 线片、B 超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中 B 超写明检查的部位。65 岁及以上老年人腹部 B 超为免费检查项目。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。

8.现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。

9.住院治疗情况：指最近 1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写 4 位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

10.主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次 5mg 等。

用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

11.非免疫规划预防接种史：填写最近 1 年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。

12．健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。