① 慢性阻塞性肺病不得不知的幾大認知
定義：
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)是一種可以預防和可以治療的呼吸系統常見病，特徵是持續性氣流受限，常呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致的慢性炎症。我國調查表明人群總患病率在5以上，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2，而65歲以上老人發病率更高。
COPD的慢性氣流受限是由小氣道病變(阻塞性細支氣管炎)和肺實質的破壞(肺氣腫)共同引起的。慢性支氣管炎的是指慢性咳嗽咳痰，每年持續3個月、連續2年，並除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。肺氣腫定義為終末細支氣管遠端的氣腔永久性擴張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化。
病因：
1、吸煙：包括香煙、斗煙、雪茄和其他類型的煙草在內產生的煙霧。
2、採用生物燃料取暖和烹飪所引起的室內污染：是發展中國家貧窮地區女性COPD的重要危險因素。
3、長時間且大量的職業性粉塵和化學煙霧的暴露：包括蒸汽煙霧、刺激性毒氣和煙熏等。
4、室外空氣污染：加重肺部可吸入顆粒的累積，但其對COPD的發生影響較小。
5、個體因素：遺傳性抗胰蛋白酶α-1缺乏是最重要的基因易感危險因素。最後，任何可能影響胚胎和幼兒肺部發育的原因，如低體重兒，呼吸道感染等，也是潛在可導致COPD的危險因素。
診斷
1、臨床表現
COPD的特徵性症狀是咳嗽、咳痰和漸進性的呼吸困難。慢性咳嗽、咳痰可以先於氣流受限很多年。相反的，明顯的氣流受限也可以沒有慢性咳嗽和咳痰。
咳嗽：慢性咳嗽通常是COPD發展的第一症狀，最初，咳嗽是間斷的，以早晨為重，但是以後就每天都會出現，經常持續一整天，但夜間咳嗽並明顯。在某些情況下，即使沒有咳嗽也會出現顯著地氣流受限。
咳痰：在咳嗽之後都會有少量的黏性痰咳出，一部分患者早晨較多，合並感染是痰量增加，或者有膿痰咳出。痰量的增多可以鑒別細菌感染發病的急性加重。
呼吸困難：呼吸困難是COPD的基本症狀，是造成疾病相關的體能喪失和焦慮的主要原因。典型的COPD病人描述他們的症狀是對呼吸的影響的加重，沉悶的，空氣飢餓感，喘息。
喘息和胸悶：「這不是慢阻肺的特異性症狀，特別是重症患者有明顯的喘息，聽診有廣泛的吸氣相或呼氣相哮鳴音，胸悶感常於勞力後發生，與呼吸費力和肋間肌收縮有關。臨床上如果聽診未聞及哮鳴音，並不能排除慢阻肺的診斷，也不能由於存在上述症狀而確定哮喘的診斷。
其他症狀：在慢阻肺的臨床過程中，特別是程度較重的患者可能會發生全身性症狀，如體重下降、食慾減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑鬱和(或)焦慮等。
2.、輔助檢查
肺功能測定：肺功能測定是最好的氣流受限的檢查方法，需要測量在最大吸氣至肺總量後以最快的速度、最大的力氣呼至殘氣量時的氣量(用力肺活量FVC)在測試中呼氣的第1秒所呼出的氣量(第1秒用力呼氣量FEV1)和計算這兩個測量值的比值(FEV1/FVC)。根據年齡、身高、性別和種族對肺功能測定的參考值進行校正。
影像學：胸部X線檢查對於建立COPD的診斷有重要意義，可以了解肺的改變和對其它並發症的診斷。例如伴發的呼吸系統疾病(如肺纖維化、支氣管擴張、胸膜疾病)，骨骼肌肉的疾病，心血管疾病，與COPD的有關還可以包括肺肺氣腫的影像學變化，如表現為膈肌低平和肺容積增加，胸部CT薄層掃描不作為COPD常規檢查，但是CT掃描可以幫助對並發症的鑒別診斷。另外，當需要進行肺減容術時，因為肺氣腫的分布是判斷手術適應症的重要部分，所以這時需要進行胸部CT掃描。
3、診斷和鑒別診斷：具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危險因素的接觸史，在臨床上需要考慮COPD的診斷，確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑後FEV1/FVC用力肺活量0.7可以確認存在不可逆的氣流受限，即可診斷COPD。根據FEV1 占預計值的百分比進行功能分級。
COPD常合並其它疾病(合並症)，這些疾病對COPD的預後產生重要影響。
1、心血管疾病(包括缺血性心臟病、心衰、房顫和高血壓)：是COPD最常見和最重要的合並症。
2、骨質疏鬆症、焦慮/抑鬱和認知功能障礙：也是COPD的常見合並症。但是這些合並症往往不能被及時診斷。存在上述合並症會導致患者生活質量下降，往往提示預後較差。
3、肺癌：在COPD患者中很常見。研究證實肺癌是輕度COPD患者最常見的死亡原因。
4、重症感染：特別是呼吸系統感染，在COPD患者中很常見。
5、代謝綜合症和糖尿病：合並糖尿病會對患者的預後產生影響。胃食管反流病(GERD)是一種全身性合並症，會對肺部病變產生影響。
6、支氣管擴張和間質病變：合並支氣管擴張和肺間質病變會導致COPD急性加重病程延長、死亡率上升。
治療原則
戒煙是對COPD疾病進展影響最重要的因素：
1、穩定期COPD的葯物治療
支氣管擴張劑：支氣管擴張劑是用來改善肺功能FEV1或改善其他肺功能參數的葯物。
β2激動劑：
β2激動劑受體激動劑的主要是通過激動支氣管平滑肌上的β2受體增加腺苷酸環化酶(cAMP)和起到對抗支氣管收縮的作用而起作用。短效β2激動劑葯效一般可維持4-6小時。規律和按需使用短效β2激動劑能夠改善FEV1和症狀。如果患者已經使用長效支氣管擴張劑治療，由於副作用的原因，不推薦應用高劑量的短效β2激動劑進行按需治療。短效β2受體激動劑主要有沙丁胺醇、特布他林等定量霧化吸入劑，數分鍾內起效，療效持續4-5小時，每次100-200μg(1-2噴)，24小時內不超過8-12噴;長效β2受體激動劑主要有沙美特羅、福莫特羅等，作用持續12小時以上，每日吸入2次。
抗膽鹼能葯物：
例如異丙托溴銨、氧托溴銨和噻托溴銨，抗膽鹼葯對毒蕈鹼樣乙醯膽鹼受體的有阻斷作用，現有的短效抗膽鹼能葯物主要激動M2和M3受體和可阻斷節後迷走神經傳出支，長效抗膽鹼能葯物噻托溴銨選擇性作用於M3和M1受體。吸入短效抗膽鹼能葯物的持續作用時間一般可維持8小時以上，噻托溴銨葯效可維持24小時以上。噻托溴銨能夠降低急性加重和相關的住院率，改善症狀和健康狀態，並可以提高肺康復治療的效果。短效抗膽鹼葯主要有異丙托溴銨(商品名叫愛喘樂)定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續6-8小時，每次40-80μg，每日3-4次;長效抗膽鹼葯主要有噻托溴銨(思力華)，作用時間長達24小時以上，每次吸入劑量18μg，每日1次。
茶鹼類：
茶鹼是一種最為常用的甲基黃嘌呤類葯物，通過細胞色素P450混合功能氧化酶代謝，其代謝清除隨著年齡的增加而降低，許多因素和葯物調節茶鹼的代謝。茶鹼可改變患者吸氣肌功能。包括短效和長效劑型。短效劑型如氨茶鹼，常用劑量為每次100-200mg，每日3次;長效劑型如茶鹼緩釋片，常用劑量為每次100-200mg，每12小時1次。高劑量茶鹼因其潛在的毒副作用，不建議常規應用，老年人使用茶鹼更應慎重。
糖皮質激素：
吸入糖皮質激素治療COPD目前有關如激素的劑量、反應關系以及長期使用的安全性問題還不清楚。對COPD患者糖皮質激素是否能夠抑制肺部炎症和全身炎症存在爭議，糖皮質激素在穩定期COPD的治療上，也只有有限的有特異性的適應症。口服糖皮質激素有眾多的副作用。
磷酸二酯酶-4抑制劑：
磷酸二酯酶-4抑制劑的作用原理是通過細胞內cAMP的降解來抑制炎症反應。磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特在某些國家已經獲得批准應用。每日一次口服羅氟司特無直接的支氣管擴張作用，但在已經應用沙美特羅或噻托溴銨治療的患者中，有資料顯示能夠改善FEV1 。
註：SAMA-短效抗膽鹼葯，SABA-短效β2-受體激動劑;LAMA-長效抗膽鹼葯;LABA長效β2-受體激動劑;ICS-吸入激素；PDE-4-磷酸二酯酶-4
2、慢阻肺急性加重期的治療
COPD急性加重發作的定義為：短期內患者的呼吸道症狀加重，超出了其日常的波動范圍，需要更改葯物治療。導致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染(病毒或細菌感染)。
（1）氧療：輔助性氧療應調整供氧濃度，改善低氧血症，血氧濃度的目標值為88-92。
（2）支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，可聯用毒蕈鹼受體拮抗劑。
（3）全身性應用糖皮質激素：全身性應用糖皮質激素可縮短患者的恢復時間，改善其肺功能(FEV1)及低氧血症(PaO2);並能減少患者病情的早期復發、治療失敗，及其住院時間延長等風險。推薦劑量為：潑尼松或者甲強龍40mg/天，療程5-7天。
（4）抗生素：在下列情況是要用抗感染治療：呼吸困難增加、痰量增多以及膿痰增多;痰液變膿且伴有一項其它的主要症狀;嚴重急性發作需要機械通氣者。
輔助治療：可根據患者的病情適當選用。包括維持適當的體液平衡(對於使用利尿劑者尤須注意);抗凝劑的使用；治療合並症；營養支持等。
3、氧療和呼吸機支持
長期氧療可改善患者生活質量，提高生存率。長期氧療的適應症為：
1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88，在最近3周內有或沒有高碳酸血症，
2、55mmHg ≤PaO2≤60mmHg或SaO2≤88，有證據支持高碳酸血症、外周水腫顯示的充血性心力衰竭或紅細胞增多症(紅細胞壓積55)。慢阻肺呼吸衰竭患者每天15小時的長期氧療可以提高生存率和改善嚴重的靜息時低氧血症。氧療方法：可用3-5升家用制氧機採用鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時間15h/d，使患者在靜息狀態下，達到動脈血氧分壓(PaO2)大於60mmHg和(或)使血氧飽和度升至90以上。無創呼吸機可以作為COPD患者特別是白天高碳酸血症患者的一個治療選擇，可以提高生存率但影響生活質量。
4、肺減容術
肺減容術就是通過手術將部分肺切除從而減少肺氣腫，提高呼吸肌的效率和增加肺的彈性回縮力從而提高呼氣流速，減少急性加重。對肺康復鍛煉效果不好的肺氣腫患者肺減容術提高了患者的生存率，在肺康復治療效果較好的患者，肺康復治療和肺減容術的生存率無明顯差異，在老年人肺減容術的風險較大。
5、康復治療
肺的康復治療的目的是減少症狀、提高生活質量、改善活動耐力和提高日常活動中的身體和情感的參與。對於COPD特別是Ⅲ-Ⅳ級的患者由於運動能力差，相對的社會隔離，危險的情緒狀態(特別是抑鬱症患者)，肌肉廢用和體重下降。應積極進行肺康復治療，大型臨床試驗表明康復治療後運動負荷的峰值、氧氣消耗的峰值、耐久時間都有所增加。可根據實際情況選擇康復治療方案。康復治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等;肌肉訓練包括全身性運動及呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸鍛煉等;科學的營養支持與加強健康教育亦為康復治療的重要方面。