健康險保險欺詐案件調查對策有哪些過程

⑴ 保險欺詐的對策措施

加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳
中國保險業在90 年代才得到了真正發展，由於歷史較短，人們對保險基本原理和保險法規普遍知之不多，或只知其然而不知其所以然，不少人還對保險存有誤解和偏見。此外，一般民眾對保險違法，乃至除殺人極端大事件之外的保險欺詐，還採取寬容態度。究其原因是一些人對保險「人人為我，我為人人」，「人助我與我助人機會均等」的互助內涵以及保險的基本原則不理解。當投保數年而未曾發生保險事故時，就感到吃虧，認為白白丟失了保險費，總想施行一些伎倆撈回一把。於是故意製造一些小事故，隱瞞一些實情虛報損失，或特意延長住院期限，或以家屬冒頂被保險人治療，設法領取額外住院給付金等等。這些行為人不僅無罪惡感，而且還會以「只不過向保險公司取回一點自己已繳納的保險費而已」為自己辯解。有些投保人或被保險人經營虧損或已遭到財產損失，就妄圖通過事後投保或災後投保，誇大損失等辦法轉嫁於保險公司，彌補其個人經濟損失，還認為保險公司資產龐大，何致於因多付一些賠款而破產。再加上現時有些欺詐犯罪的手法也更為巧妙、隱蔽，保險公司主要精力放於業務和拓展市場份額上，放於創設新險種和提高信譽度上，有時對一些小額賠付也未投入相當力量去現場查勘核實，尤其是遠離保險營業網點之外山間公路發生的車禍，往往只簡單審核一下有關單證了事，這也給不法分子有可乘之機，使一些小案騙賠屢禁不止，而小案件容易得手也使一些慣犯頻頻重演，危害極大。
有鑒於此，我們應加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳，讓民眾真正懂得保險得以數百年運行的真諦在於以科學的統計數據為測算基礎，實現每一被保險人與保險人權利與義務對價基礎上的有償轉讓風險，並在所組成的同一群體被保險人之間實行機會均等的互助，而且這一互助完全是就未來可能發生的損失風險而言的，其中排除了一切已經發生或故意製造的損失。每一位處於社會化大生產環境中的文明成員，應該有自立、互助對付各種不測損害的胸懷和意識，有自覺遵紀守法的覺悟。而保險欺詐顯然破壞了保險公平互助的基礎，是對所有投保人、被保險人合法權益的侵害，也是對風險組織者、管理者保險公司經濟利益的侵害，這是保險法理所不容的。每個社會公民包括保險人和被保險人都應該高度重視，自覺維護保險的公正性，維護自身的合法權益和社會公共利益，並形成強大的社會輿論，有力扼制保險欺詐行為。 保險公司要研究保險欺詐的特點，強化承保以及理賠審核工作的規范性
保險欺詐必然躲不過承保和理賠審核兩大環節，而這兩大環節的規范性操作就必然能有效防止欺詐犯罪的發生和得逞，至少能減少這類事件。
眾所周知，保險關系的確立是從投保人要約開始的，在投保人表示了保險意願之後，並非意味保險合同關系的自然形成，關鍵在於保險公司的承諾。而保險公司在承諾之前應該對保險標的以及被保險人作審核，對保險標的可能遭遇的風險、損失程度以及被保險人的品德、資信，已往保險歷史，保險需求的適合程度都需加以仔細審核，而後作出抉擇。
國際保險實踐表明保險欺詐往往具有某些共同特徵。諸如在短期內連續多頭主動投保，累加的保險金額與其實際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險費支出在其收入水平中占過高比例，或撫養者、贍養者為被撫養者、贍養者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險人又非親筆簽名的……針對保險欺詐的這些共性，保險公司承保時應嚴格實行投保真名制和如實告知的誠信原則，要審核有效證件，必要時還可作適當調查，這樣就奠定了保險公司能全面了解投保人、被保險人真實情況的基礎，以便准確掌握其多頭重復保險的真相，了解其保險的適合度，並能及時發現疑點，採取防範措施。實行以有效證件真名投保，即使事後發現有不實之處，也可立即按保險慣行原則解除合同或宣告合同無效。在承保時保險公司業務人員還要嚴格審核投保人或被保險人對財產標的是否真正具有合法的經濟利益，避免化名或借用證明文件之類事情的發生，盡可能減少人為破壞保險標的的機率。人身保險需審核投保人與被保險人是否具有保險法所規定的保險利益關系，是否存在正常的投保動機，保險金額是否適度。
理賠是保險經營活動中又一重要環節，直接關繫到保險當事人的切身利益和保險公司的社會聲譽。理賠也是能發現保險欺詐蛛絲馬跡的重要關口，因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。因此保險公司業務人員要對事發現場作細致查勘，對證明材料需謹慎審核，騙賠者的伎倆再高明也總會露出破綻的。
根據國際保險經驗，大多數騙賠者都採取故意損毀保險標的，偽造交通事故或偽裝第三者殺人，製作假單證等手法，其中尤其以偽裝第三者殺人和偽造交通事故，或縱火毀物為多，三者佔70%以上，而且騙賠者一次得逞必定會連續作案，直到破案。理賠人員一定要謹慎從事，規范操作，首先應對保險合同的有效期限、責任范圍、致損原因認真審核發現疑問要仔細追查。其次，對死亡事故有必要作死亡確認，防止冒混屍體，不明死因或屍首遍尋不著之類事件的發生。審核人員要面見投保人、被保險人家屬、受益人、保險代理人、診斷醫師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，准確理賠。事故現場要經專業人員細致勘察，並盡可能搜集有關事故的證明材料，以利准確結案，防止欺詐得逞。 完善保險公司內部監控機制，嚴格管理，謹防疏漏
保險公司內部要建立承保核審制度，對所要承攬的業務要按程序對風險進行多次識別、評估和篩選，以便有效控制責任。承保審核人員有相應的資格認定、評聘制度，只有具有全面專業知識，富有實踐經驗的人才能充當核保人，並要有強烈的工作責任心和專業敏銳性。除此之外，還需配以承保核保檔案和審核人員崗位責任考評制度，以完善的管理確保承保質量。
保險公司還要建立規范的理賠制度，實行接案人，定損人、理算人、審核人、審批人分離制度和現場查勘雙人制，人人把關、各司其責，互相監督，嚴格防範，以確保理賠質量。同時理賠工作應嚴格按審查流程順序，步步深入，並建立事故查勘報告檔案以備復核和總結經驗教訓。在理賠工作中，如若發生以賠謀私或內外勾結欺詐，必須要嚴肅處理。 嚴厲打擊保險欺詐，形成社會威懾力
據日本警方保險偵破案資料統計，保險違法欺詐一般都是有計劃和有預謀的，往往在投保時就孕育著犯罪動機，待保險合同成立之後不久便實施其犯罪計劃。其中少則於投保後不滿一個月，50%以上是在半年之內行動。日本保險犯罪主犯有前科的佔67%，且犯罪手段不斷推陳出新。保險界、司法界以及各級政府部門都要高度重視，嚴懲欺詐犯罪活動。新聞媒體要及時揭露違法犯罪案件的危害性和本質意圖，對典型案例要進行專題評析，以達到教育各界，提高公眾辨別能力，扼制欺詐犯罪的目的。社會有關部門還可設立保險違法犯罪舉報中心，發動社會公眾一起參與打擊保險欺詐活動，最終形成社會威懾力；而一旦查實就從嚴懲處，從而確保保險市場正常的交易秩序，有力保障保險當事人的合法權益，發揮保險的正面效用。 設立和開放保險反欺詐信息系統平台，建立和完善舉報制度
集中行業力量打擊欺詐犯罪，在保險行業協會設立和開放保險反欺詐信息系統平台。反欺詐系統應包含以下主要功能：1、信息上傳功能，接收和歸集各保險公司指標異常的保險事件信息；2、分析發現功能，對各保險公司上報信息進行保險標的、人員之間關系、固定關系證據等綜合分析，發現可疑線索；3、協查通報功能，欺詐案件出現時通過平台協助反饋打擊分散在行業各單位的團伙犯罪；4、統計案例功能，統計涉案人員、案件次數、金額等，以及形成案例庫，實現信息共享。5、有限下載功能，平台應對涉及被保險人隱私的內容進行屏蔽，對涉及信息安全的資料設置下載許可權。同時，行業各單位均應設置反欺詐專職崗位，開通舉報熱線和郵箱，公開獎勵辦法，獲取更多的犯罪線索。查處舉報案件時，應注意對舉報人的保護。