❶ 鍗庝負鎵嬭〃濡備綍瀹氫綅榪借釜
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5. 娉ㄦ剰浜嬮」
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6. 緇撹
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❷ 疫情防控健康管理跟蹤卡當日行程怎麼填
學院 姓名 當前住址
信息事項
班級 性別
返校交通方式
學號 聯系方式若有相關信息，需填報詳細情況 是□
14天內自身身體健康狀況是否有異常
否□
是□
14天內家庭成員身體健康狀況是否有異常
否□
是否已隔離期滿
是□ 否□
是否已隔離期滿
是￡ 否□
是□
假期期間是否曾經前往疫情防控重點地區和境外
否□
是□
假期期間是否接觸過疫情防控重點地區高危人群和境外人員
否□ 【拓展資料】；
本人承諾：以上填報事項真實准確，如有隱瞞或錯報、漏報，願承擔相應責任。
承諾人： 日期:
注意事項：
1.填報人員范圍為所有在校學生。
2.「信息事項」對應欄目中，若勾選「否」，則「詳細情況」無需填寫；若勾選「是」，則須如實准確完整填寫具體信息，要註明具體日期、時間、人員、地點、活動、採取的相關措施等詳細情況，不同日期的須分別填寫。
3.本表須由學生本人親筆填寫，學生開學報到時帶紙質表交班主任留存備查。
附件4 鹽城工業職業技術學院
2021年春季學期開學返校家庭責任告知書
學生姓名 家長姓名
所在學院、班級
聯系電話
當前住址
需填報事項（在相應選項後打√或填寫具體情況）
蘇康碼或社區健康申報卡狀態
在外旅居史
有□ 無□
紅碼人員是否已完成在指定場所隔離滿14天 黃碼人員是否已完成居家隔離滿14天
2. 學生當前健康狀況 3. 需要填報的其他情況（包括近14天內學生是否與國（境）外來鹽人員有接觸史、家庭成員健康有無異常等其他需要說明的情況）
紅□ 黃□ 綠□
1. 學生近14天內是否有在外旅居史，蘇康碼或社區健康申報卡狀態，隔離觀察等情況
是□ 否□
是□ 否□
健康□ 咳嗽□ 發熱□ 乏力□ 其他異常症狀□
疫情防控人人有責，孩子安全重於泰山。請各位家長在開學之際如實填報本告知書，由學生返校時提交班主任，學校統一留存。如有隱瞞或不真實情況，家長（監護人）須承擔相應法律責任。
鹽城工業職業技術學院
2021年 月 日
學生開學返校家庭承諾書
本人承諾：以上填報事項真實准確，如有不實、隱瞞或錯報、漏報，願承擔相應法律責任。
家長（監護人）簽名：