健康體檢住院情況如何填寫

A. 健康體檢表怎麼填寫

問題一：小學生健康體檢表怎麼填 (一)概述在考生體檢表中，含有若干小框格，該書寫框為計算機識別框，在框格內只能填寫一位數字，不能填寫中文、雙數字、點、斜杠等其它字元。填寫數字時，字不能出格，不能連筆，章戳不能蓋歪，更不能蓋在兩邊的小黑塊、書寫寬讓說明框及填寫的數字上。 (二)既往病史考生必須如實填寫，不得隱瞞。如有隱瞞，入學體檢復查發現後按作弊處理。如確無重要病史者，考生應在此欄寫一個「無」字。 (三)眼科1、裸眼視力、矯正視力:按《體檢工作操作規程》第七條規定填寫檢查結果。如考生右眼裸眼視力為4.8,左眼裸眼視力為5.0，則填為：右4.8，左5.0。不能填為：4..8、5..0。矯正視力的填寫方法與裸眼視力相同。矯正度數填寫在對應的4個方框內，並且左端第一個方框內只能填寫「－」或「＋」，且不得為空格。如考生矯正度數為－2.00D，則填為－200。2、色覺檢查用《俞自萍色盲本》或其他色覺檢查圖進行。要將色覺檢查圖名稱對應代碼填寫在方框內。填寫彩色圖案及彩色數碼檢查結果，如色覺無異常者，填寫「正常」代碼，且色覺識別框為空，即：紅□黃□綠□藍□紫□；如色覺異常者填寫「其他」代碼，再進行單顏色識別，將能識別的某種顏色在對應的方框內填寫1；將不能識別的某種顏色在對應的方框內填寫0。如一考生紅、綠識別不準，則填寫為：紅0黃1綠0藍1紫1。3、眼病：若有眼科範圍內其它疾病，要在此欄內寫明，無病理改變者寫「正常」。 (四)內科1、血壓：在此欄方框內填寫血壓測量結果(記錄時以kpa(千帕)為單位)。血壓測量結果只能保留一位小數，在小數點前面兩個方框內填寫測量結果的整數部分，若不足兩位，則左端第一位補「0」或左端第一位為空；在小數點後面的一個方框內填寫小數部分，若血壓為整數，則小數部分為0。2、發育情況：在方框內填寫「良」、「中」、「差」的代碼。3、心臟及血管：根據檢查如有改變者，要填寫「其他」代碼，並在該科檢查的「其他」欄內寫明改變的詳細情況；無姿巧尺病理改變者在方框內填寫「正常」代碼。對於先天性心臟病、房室間隔缺損者應進一步明確心功能情況。心臟聽診不同於臨床常規四個瓣膜，要沿胸骨左緣二、三、四肋間全部聽完，防止先天性心臟病漏診。4、呼吸系統：根據檢查如有改變者，要填寫「其他」代碼，並在該科檢查的「其他」欄內寫明改變的詳細情況；無病理改變者填寫「正常」代碼。5、神經系統：未見異常者填寫「正常」代碼；如有異常，則應填寫「其他」代碼，並在該科檢查的「其他」欄內寫明疾病名稱。6、腹部器官：肝、脾異常者，在方框內寫明肋緣下×厘米及性質為「其他」代碼；未見異常者只在性質的方框內填寫「正常」代碼。7、其他：有內科範圍的其它疾病要寫明，無病理改變者寫「正常」。 (五)外科1、身高：在此欄的方框內(每框一位數)填寫身高測量的厘米數。如果測量結果不足三位數，則在方框左端第一位以「0」補充或左端第一位為空。身高測量數不能保留小數部分，一律四捨五入為整數。2、體重：在此欄內填寫體重測量的千克數。如果測量結果不足三位數，則在方框左端第一位以「0」補充或左端第一位為空。如一考生身高為176厘米，體重為69千克，則填為176厘米體重069千克，或176厘米體重□69千克。不能填為176厘米體重69□千克。體重測量數不能保留小數部分，一律四跡高舍五入為整數。3、皮膚：未見異常者填寫「正常」代碼；如有異常，則應填寫「其他」代碼，並在該科檢查的「其他」欄內寫明疾病名稱。但如花斑癬(汗斑)，則不必寫入體檢表內。4、面部：......>>

問題二：如何認真填寫健康體檢表 由此可見，准確詳細地填寫健康體檢表，不但有益於對檢查結果的正確判斷，還有益於醫生為體檢者提供有益的就醫指導。所以，體檢者應該認真填寫體檢表。 個人史也是應當向體檢醫生講清楚的。如特殊的社會經歷，包括出生地、居住地、居留時間（尤其是流行病區）；個人嗜好，如吸煙、喝酒；職業工作條件，包括工種、勞動環境、工業毒物接觸史等；業余愛好等。其他方面，包括婚姻史、月經史、生育史以及家族史和各種特殊問題，都應反映在體檢表的個人填寫部分。比如對於有高血壓、糖尿病和某些遺傳病家族史的人，醫生會特別注意他們的血壓、血糖及有無特殊體征，必要時會為其增加相關的特殊檢查。 體格檢查表中還有一項需要患者填寫的就是既往病史，包括既往的健康狀況、過去曾經患過什麼疾病（包括各種傳染病）、有無外傷手術史、預防注射過什麼疫苗、有無過敏史以及輸血和血製品的歷史。由於內容較多，幾乎很少有人填寫。而這些對於疾病診斷來說，是非常重要的。如既往史有高血壓的患者，因服葯，體檢時血壓可能是正常的，但醫生會注意其有無眼底、心臟功能及結構、腎臟功能的改變；有輸血或血液製品史的人，在化驗檢查中若發現肝功能改變，除了應檢查有無乙型肝炎病毒感染外，還應檢查有無丙型肝炎病毒及艾滋病病毒感染；既往患過傷寒、瘧疾的人，可能會在體檢中發現脾大，但對他們來說，並無治療意義；有過敏史者，應高度關注其血象、皮膚及淋巴結的情況。 民族就更少有人填寫了。我國是一個多民族聚集的國家，許多民族，單獨從外貌上看，是很難辨別的。而不同的民族由於基因、生活區域、民族習慣不同，易患的疾病也各異。藏族大多生活在高原地區，他們的紅細胞常高於平原地區居民，因此紅細胞增多對他們來說是正常的。而同樣的紅細胞數值，對於內地居民來說就有治療意義了。 性別是一個不應不填的項目。對於正常人來說，性別特徵明顯，不難辨別。但對於有些變性人來說，明確性別就十分重要了。況且主檢醫生往往只是面對體檢表，不是面對體檢者本人，有些與性別相關的疾病，如***疾病、系統性紅斑狼瘡、甲型血友病、萎黃病等就不易判斷。性別因素還直接影響著血沉、末梢紅細胞等檢查結果。 填寫體檢表，是一個非常易被體檢人忽略的細節。不填年齡、性別是最常見的問題。而實際上，年齡、性別是體檢中的一個非常重要的組成部分。因為不同年齡段可出現不同的健康問題。 可以說，人們從來沒有像今天這樣重視健康，肯為健康投資。也正因為如此，各種名目的體檢項目如火如荼地開展起來。那麼，您耗費了精力、花了錢，是否就能達到健康的目的了呢？我們說，不一定。因為體檢中的許多細節，您必須做到。否則，體檢結果就可能不準確。今天，我們就請有20多年臨床工作經驗的主檢醫師――彭大夫，健康體檢表將這些需要您做好的細節一一道來。

問題三：健康體檢表樣表怎麼填? 10分 填自己的基本信息就行。

問題四：健康檢查表怎麼填寫 你好！需要填寫既往都曾經得過什麼疾病，就是已經被醫院確證過的，如高血壓，高血脂，糖尿病，做過什麼手術，要按順序，從頭到腳，就可以了。

問題五：健康證體檢表格性質怎麼填 食品與餐飲一項最嚴格，而且一般通用，用處也最大，不用嚴格按職業填寫，如果不放心請現場咨詢一下相關負責人！

問題六：學生健康檢查表怎麼填 你把檢查表發過來

問題七：執業醫師健康體檢表已體檢的填好的模板 執業醫師注冊健康體檢表
體檢醫院名稱： 體檢日期： 年 月 日

姓 名性 別出生日期
小二寸免冠近照
體檢單位騎縫章
工作單位
出 生 地民 族
既往病史
家 族 史
外
科 甲狀腺脊柱醫師簽字：
淋 巴四肢
肛 門關節
泌尿生殖器
其 它
內
科 血 壓醫師簽字：
神經及精神
肺及呼吸道
心臟及血管
腹部器官 肝
脾
其 它
胸部X線透視醫師簽字：
心 電 圖醫師簽字：
轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字：

五
官
科 眼 視力 右矯正視力 右其它眼疾 醫師簽字：
左左
耳 聽力 右耳疾
左
鼻及鼻竇疾病
咽 喉
其 它
主
檢
結
果（以下部分請在符合的項目上用「√」表示）
結果：1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性病
（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用「√」表示）
1．心血管病 6．結核病
2．腦血管病 7．糖尿病
3．慢性呼吸系統病 8．神經或精神疾病
4．慢性消化系統病 9．其它慢性病（具體）：
5．慢性腎炎

體檢醫院蓋章

主檢醫師簽字： 填寫日期： 年 月 日

注
冊機關意見

注冊機關蓋章
填報日期： 年 月 日
註：1．表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得塗改，不得弄虛作假。
2．體檢後此表交注冊機關。
3．X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。

問題八：醫師執業注冊健康體檢表中工作單位怎樣寫 醫師執業注冊申請審核表 姓名：張 某 醫師資格級別：執業助理醫師 類別：臨 床 醫師資格證書編碼：123 醫師執業證書編碼： 填表時間：2007年08月08日 中華人民共和國衛生部監制 填表說明 1.本表供取得《醫師資格證書》後申請醫師執業注冊使用。2...

問題九：護士執業注冊健康體檢表怎麼填寫 浙江省護士執業注冊健康體檢表既往病史填無
醫院做公司招工體檢是普通項目
單位入職體檢要一百多元錢
如果體檢人體檢沒乙肝.肺病.就代表體檢通過了

B. 健康情況怎麼填寫為標准

健康情況填寫健康、良好、一般、較差和殘改如疾為標准。

1、健康

身體沒有疾病，處於很健康的狀態，可以在健康狀況一欄里填寫健康二字。

2、良好

身體沒有問題，沒有疾病的標准體，可以在填寫健康狀缺宴況時填寫良好二字。

3、一般

身體不是很健康，有一些小問題，可以在填寫健康狀況時填寫一般。代表身體雖不是標准體，但也不影響什麼大事，還是可以勝任很多工作。

4、較差

身體情況很不好，或者本身有一些疾病，需要填寫較差。

5、殘疾

是一個殘疾人，在填寫健康狀況時就必須要如實填寫。因為身體的殘疾是很容易看出來的，一旦被別人揭穿，將會失去一些機會。

保持健康

1、合理飲食

飲食需多樣化，避免挑食，保證營養均衡，一日三餐應規律，避免暴飲暴食。可多吃蔬菜水果，也需多飲水，避免經常食用高熱量、高脂肪的食物，如油炸食品、奶油蛋糕等。

2、注意休息

學習、工作一段時間後需進行適當休息，注意勞逸結合，避免過度勞累。另外，也需養成規律的作息，避免熬夜，保持充足的睡眠，每天的睡眠時間應至少維持在6—8個小時。

3、加強鍛煉

建議每周適當進行2—3次的運動，可進行慢跑、跳繩、游泳等體育鍛煉。

4、定期體檢

養成定期到醫院進行體檢的習慣，有助於對自身健康情況進行掌握，當身體出現一些異常時，可及伏殲銀早發現，盡早治療。

5、保持良好的心態

良好的心態對於健康也至關重要，應積極疏解不良情緒，保持樂觀的心態。當壓力過大時，可通過聽音樂、唱歌等釋放。

C. 健康體檢表填寫規范

健康體檢表填寫規范一、體檢時間 責任醫生體檢時間 要求填寫具體時間責任醫生 要求與隨訪醫生一致二、症狀(詢問的是居民近 2 周以來的症狀體征) 高血壓 頭疼、眩暈、耳鳴、心悸氣短、失眠、糖尿病 三多一少三、一般情況 1.溫度 正常胰溫 36-37，女子高男子 0.35 2.脈率 正常 60-100，脈搏與心率一致，正常填寫范圍 60-85 3.呼吸頻率 正常成人 16-20 次/分，R:P=1:4 4. 血 壓 一般以 測 量 左 手 為主 ， 右側 必 須 大 於 左 側 10-20mmhg,不得大於 30mmhg,填寫時兩側都必須填。脈壓差指收縮壓與舒張壓之間的差值，正常范圍是 30-40 mmHg 。一般大於 60 mmHg ，稱為脈壓差增大，小於 20 mmHg 稱為脈壓差減小。引起脈壓差過大的常見疾病：主動脈瓣關閉不全、主動脈硬化、甲狀腺機能亢進、嚴重貧血、風濕性心臟病、部分先天性心臟病與高血壓心臟病、細菌性心內膜炎等。例如：老年人由於主動脈及其他大動脈粥樣硬化、動脈壁的彈性和伸展性降健康體檢表填寫規范 1 / 7 收藏 分享 轉換 VIP專享下載首頁 文檔 視頻 音頻 文集 店鋪 搜索文檔 新客立健康體檢表填寫規范 2020/11/30 健康體檢表填寫規范 - 網路文庫 https://wenku..com/view/54dfbb3cbb68a98271fefa5f.html 2/4 個人體檢要做哪些項目 廣告現在大大小小的體檢機構和體檢中心非常多，但是在差異化服務下，哪個品牌才是值得我們信賴和值得依靠的，成了當下比較熱門的話題。瑞慈醫療是上海瑞慈醫療投資集團有限公司... 查看全文引起脈壓差減小的常見疾病：心包大量積液、縮窄性心包炎、嚴重的二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、重度心力衰竭、末梢循環衰竭、休克以及由於肥胖、血液粘稠度增高或合並糖尿病、高脂血症等。正 常 血 壓 :收縮壓<120mmHg 和 舒張壓 <80mmHg 正 常 高 值 :收縮壓120～139mmHg 和 舒張壓 80～89mmHg 高 血 壓 :收縮壓≥140mmHg 或 舒張壓 ≥90mmHg 1 級高血壓（輕度）:收縮壓 140～159mmHg 或 舒張壓 90～ 99mmHg 2 級高血壓（中度）:收縮壓 160～179mmHg 或 舒張壓 100～ 109mmHg 3 級高血壓（重度）:收縮壓 ≥180mmHg 或 舒張壓≥ 110mmHg 單 純 收 縮 期 高 血 壓 : 收 縮 壓 ≥ 140mmHg 和 舒 張 壓 <90mmHg 高血壓高血壓患者心血管危險分層標准：

D. 健康狀況怎麼填寫才規范

健康狀況填寫分為幾類

在一些官方的表格里，通常有以下幾種填寫方法。

1、「本人身體健康狀況」一般填寫無疾病，或者寫明「健康」「良好」等，如有疾病應如實填寫。

2、健康狀況」根據本人具體情況填寫「健康」、「一般」或「較差」；有嚴重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實簡要填寫。

健康狀況一欄填什麼

一般填「良好」即可。

如果你身體沒有大問題的話就填寫良好。如果你覺得自己身體很健康的話就寫健康。不過，一般都是寫良好。要是有些小毛病問題不大就填良好吧。如果有異常可以填寫具體信息，比如左腿極度殘疾，左耳聽力幾級等具體情況。

健康素養對健康狀況造成的影響

在進行健康素養影響健康狀況的研究時，評價健康狀況的指標體系主要有兩種，一種是直接從疾病出發，關注發病率、患病率、疾病的愈後以及慢性病的有效管理等指標，以此反映健康狀況；另一種是從對醫療服務的利用情況來評價健康狀況，包括住院次數、住院時間和急診利用頻次等指標。除此之外，與健康狀況密切相關的自評健康作為補充評價的指標之一，也越來越多的被使用。

以關注疾病的發生和發展作為評價指標的研究較多，並且得出了健康素養和健康狀況存在正相關的結論，如美國國家醫學統計中心研究結果顯示，低健康素養會導致多種疾病的發病率和患病率增高；Kalichman通過研究發現健康素養是影響艾滋病患者治療和康復的重要因素，功能性健康素養與艾滋病患者的健康狀態和健康知識均存在相關 ；Schillinger對2型一糖尿病患者的研究得到了相似的結論：健康素養不足的患者血糖自我控制能力差(OR=2.0；95％CI：1．1～3．7)，視網膜病變率更高(OR=2．3；95％CI：1．2～4．6)，因此他提出健康素養是健康狀況的一個預測因子。

也有部分專家從對醫療服務的利用情況來探究健康素養對健康狀況的影響，並獲得了肯定的結論。Young通過通徑分析在老年人中發現高健康素養者較低健康素養者擁有更低頻率的住院(β=0．24)和急診服務利用(β=-0．35)。Baker調查了2659名門診和急診病人，發現低健康素養者傾向於擁有更高的住院率和較差的自評健康，而早在1992年，Weiss就提出了低健康素養與較差的自評健康獨立相關。此外，還有多項研究表明，在病人中不充足的健康素養與較差的健康狀況和較高的住院頻次存在關聯。

無論是使用以上哪種指標體系，學者們通過研究均發現健康素養與健康狀況之間存在著關聯，並且是低健康素養者更傾向於擁有較差的健康狀況，即有更多的患病、有較多的並發症、更多的住院和急診服務利用。盡管結論趨於一致，但健康素養在多大程度上與健康狀況相關聯並沒有明確的結果，需要進一步的研究。

E. 體檢表上的健康狀況怎麼填寫啊

一般填良好即可。如果你身體沒有大問題的話就填寫良好。如果你覺得自己身體很健康的話就寫健康。

要是有些小毛病問題不大就填良好，如果有異常可以填寫具體信息，比如左腿極度殘疾，左耳聽力幾級等具體情況。

正規填法

1、本人身體健康狀況"類，一般填寫無疾病，或者寫明「健康"良好"等跡毀，如有疾病應如實填寫。

2、健康狀況類，根據本人具體情況填寫「健康"、「一般"或「較差"。有睜州檔嚴重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實簡要填寫。

3、健康狀況一欄一般填"良好"即可。如果身體沒有問題的話就填寫良好。如果覺得自己身體很健康的話就寫健康。

4、可填一般。填寫健康狀況可以填寫一般悉亂。假如身體不是很健康，有一些小問題的話，也可以在填寫健康狀況時填寫一般，一般就是代表身體雖不符合標准健康范圍但有不影響工作生活的小問題。

5、如果有異常情況可以填寫具體信息，比如左腿極度殘疾，左耳聽力幾級等具體情況。

F. 體檢表健康欄怎麼寫

「健康狀況」欄，根據本人的具體情況填寫「健康」、「一般」或「較差」；有嚴重疾病、慢性疾病或身體傷歷沒殘的，要如實簡要填寫。

《國家學生褲唯體質健康標准》(以下簡稱《標准》)是國家學校教育工作的基礎性指導文件和教育質量基本標准，是評價學生綜合素質、評估學校胡爛培工作和衡量各地教育發展的重要依據，是《國家體育鍛煉標准》在學校的具體實施，適用於全日制普通小學、初中、普通高中、中等職業學校、普通高等學校的學生。

健康標准：

為建立健全國家學生體質健康監測評價機制，激勵學生積極參加身體鍛煉，教育部印發《國家學生體質健康標准(2014年修訂)》，要求各學校每學年開展覆蓋本校各年級學生的《標准》測試工作，並根據學生學年總分評定等級。只有達到良好及以上的學生，方可參加評優與評獎。

新修訂的《國家學生體質健康標准》適用於全日制普通小學、初中、普通高中、中等職業學校、普通高等學校的學生，將學生按照年級劃分為不同組別，身體形態類中的身高、體重，身體機能類中的肺活量，以及身體素質類中的50米跑、坐位體前屈為各年級學生共性指標。

G. 健康檢查表怎麼填寫

健康檢查表填寫：

帶身份證到收費處繳納體檢費，領取體檢表，然後填寫姓名、性別、出生年月、身份證號碼、工作單位、聯系電話等基本情況。

以及既往病史，有何基礎疾病，葯物過敏史，遺傳病史等。

體檢項目

1、一般形態：主要檢查身高、體重、胸圍差、腹圍臀圍等，對照《中國成年人體質測定標准》，評估營養、形態發育等一般情況

2、內科主要檢查血壓、心肺聽診、腹部觸診、神經反射等項目

3、外科主要檢查皮膚、淋巴結、脊柱四肢、肛門、疝氣等

4、眼科檢查視力、辨色、眼底、裂隙燈，判斷有無眼疾

5、耳鼻喉科檢查聽力、耳疾及鼻咽部的疾病

6、口腔科包括口腔疾患和牙齒的檢查

7、婦科已婚女性的檢查項目，根據需要行宮頸刮片、分泌物塗片、TCT(超薄細胞學刷片）等檢查；

8、放射科進行胸部透視，必要時加拍X光片；

9、檢驗科包括血尿便三大常規、血生化（包括肝功能、腎功能、血糖、血脂、蛋白等）、血清免疫、血流變、腫瘤標志物、激素、微量元素等檢查；

10、輔診科包括心電圖、B超（肝、膽、胰、脾、腎、前列腺、子宮、附件、心臟、甲狀腺、頸動脈）、TCD(經顱多普勒超聲檢查，判斷腦血管的血流情況）、骨密度等項檢查。

以上內容參考：網路－健康檢查

H. 居民健康檔案體檢表自己填寫可以嗎

1．本表用於居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，並註明修改時間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點基本情況、檔案交接記錄。0～6歲兒童無需填寫該表。

2．性別：按照國標分為男、女、未知的性別及未說明的性別。

3．出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。

4．工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最後工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體註明。

5．聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。

6．民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。

7．血型：在前一個「□」內填寫與ABO血型對應編號的數字；在後一個「□」內填寫是否為「Rh陰性」對應編號的數字。

8．文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。

9．葯物過敏史：表中葯物過敏主要列出青黴素、磺胺或者鏈黴素過敏，如有其他葯物過敏，請在其他欄中寫明名稱。

10．既往史：

（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治癒的慢性病或某些反復發作的疾病，並寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業病，請填寫具體名稱。對於經醫療單位明確診斷的疾病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為准，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。

（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。

（3）外傷 填寫曾經發生的後果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。

（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。

11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或症狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，可以多選。沒有列出的請在「其他」中寫明。

12.生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇填寫此項。

二、居民健康體檢表填寫要求：

1．本表用於老年人、高血壓、2 型糖尿病和嚴重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結核患者、孕產婦和 0-6 歲兒童無須填寫該表。

2．表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規范的具體說明和要求執行。對於不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應服務規范要求做完相關檢查並記錄的表格。

3．一般狀況

體質指數（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力評估：65 歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規范附件。

老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者「我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復」。過 1 分鍾後請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或 1 分鍾後無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行「簡易智力狀態檢查量表」檢查。

老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者「你經常感到傷心或抑鬱嗎」或「你的情緒怎麼樣」。如回答「是」或「我想不是十分好」，為粗篩陽性，需進一步行「老年抑鬱量表」檢查。

4．生活方式

體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必需進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常採用的具體鍛煉方式。

吸煙情況：「從不吸煙者」不必填寫「日吸煙量」、「開始吸煙年齡」、「戒煙年齡」等，已戒煙者填寫戒煙前相關情況。

飲酒情況：「從不飲酒者」不必填寫其他有關飲酒情況項目，已戒酒者填寫戒酒前相關情況，「日飲酒量」摺合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。

職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。

職業病危險因素接觸史：指因患者職業原因造成的粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質、物理因素、化學物質的名稱或填不詳。

5．臟器功能

視力：填寫採用對數視力表測量後的具體數值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。

聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語「你叫什麼名字」（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。

運動功能：請被檢查者完成以下動作：「兩手摸後腦勺」、「撿起這支筆」、「從椅子上站起，走幾步，轉身，坐下。」判斷被檢查者運動功能。

6．查體

如有異常請在橫線上具體說明，如可觸及的淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區開展眼底檢查，特別是針對高血壓或糖尿病患者。

眼底：如果有異常，具體描述異常結果。

足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。

乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。

婦科：外陰 記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位臵、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及腫塊，記錄其位臵、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。

7．輔助檢查

該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2 型糖尿病和嚴重精神障礙患者的免費輔助檢查項目按照各項規范要求執行。

尿常規中的「尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血」可以填寫定性檢查結果，陰性填「－」，陽性根據檢查結果填寫「＋」、「＋＋」、「＋＋＋」或「＋＋＋＋」，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。

大便潛血、肝功能、腎功能、胸部 X 線片、B 超檢查結果若有異常，請具體描述異常結果。其中 B 超寫明檢查的部位。65 歲及以上老年人腹部 B 超為免費檢查項目。

其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢查結果填寫在「其他」一欄。

8.現存主要健康問題：指曾經出現或一直存在，並影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。若有高血壓、糖尿病等現患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄。

9.住院治療情況：指最近 1 年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份應寫 4 位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。

10.主要用葯情況：對長期服葯的慢性病患者了解其最近 1 年內的主要用葯情況，西葯填寫化學名及商品名，中葯填寫葯品名稱或中葯湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫，用法指給葯途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用葯頻次和劑量，如：每日三次，每次 5mg 等。

用葯時間指在此時間段內一共服用此葯的時間，單位為年、月或天。服葯依從性是指對此葯的依從情況，「規律」為按醫囑服葯，「間斷」為未按醫囑服葯，頻次或數量不足，「不服葯」即為醫生開了處方，但患者未使用此葯。

11.非免疫規劃預防接種史：填寫最近 1 年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。

12．健康評價：無異常是指無新發疾病原有疾病控制良好無加重或進展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。