Ⅰ 兒童既往史包括哪些內容
健康史由患兒、家長、其他照顧者及相關醫護人員的敘述獲得。
1.一般情況
包括患兒姓名(乳名)、性別、年齡、民族、人院日期,父母的姓名、年齡、職業、文化程度、家庭地址、聯系電話等。准確記錄患兒年齡,必要時寫明出生年月日。
2.主訴
患兒來院就診的主要原因和持續時間。
3.現病史
即來院診治的發病原因及經過,包括發病時間、起病過程、主要症狀、病情發展及嚴重程度、是否進行過處理等,還包括全身伴隨症狀和其他系統同時存在的疾病等。
4.個人史
包括出生史、喂養史、生長發育史、生活史等情況。根據不同年齡及不同健康問題進行詢問。
(1)出生史:胎次、胎齡、分娩方式及過程,母孕期情況、出生時體重、身長,有無窒息、產傷,Apgar 評分等。新生兒及嬰幼兒應詳細了解。
(2)喂養史:嬰幼兒和營養性疾病、消化系統疾病患兒要詳細詢問喂養史。詢問是母乳喂養還是人工喂養,人工喂養以何種乳品為主、如何調配,喂哺次數及量,添加轉換期食物和斷奶情況等。年長兒應了解有無挑食、偏食、吃零食等不良飲食習慣。
(3)生長發育史:了解患兒體格生長指標如體重、身高、頭圍增長情況;前囟閉合時間及乳牙萌出時間、數目;大運動和語言的發育情況;學齡兒還應了解在校學習情況及與同伴間的關系等。
(4)生活史:患兒的生活環境及衛生、睡眠、排泄習慣,有否特殊行為問題,如吮拇指、咬指甲等。
5.既往史
包括既往患病史和預防接種史等。
(1)既往患病史:患兒既往患過的疾病、患病時間和治療效果;著重了解傳染病史;認真 了解有無食物或葯物過敏史。
(2)預防接種史:接種疫苗的名稱、次數、年齡以及接種後有無不良反應。
6.家族史
家族有無遺傳性疾病、過敏史或急慢性傳染病史、父母是否近親結婚,母親妊娠史和分娩史以及家庭其他成員的健康狀況。
7.心理-社會狀況
內容包括:
①患兒的性格特徵,是否活潑、好動或喜靜、合群或孤僻、 獨立或依賴;
②患兒及其家庭對住院的反應,是否了解住院的原因、對醫院環境能否適應、能 否配合治療護理、是否信任醫護人員;
③患兒父母的年齡、職業、文化程度和健康狀況;
④父母與患兒的溝通方式;
⑤家庭經濟狀況、居住環境、有無宗教信仰;
⑥學齡兒還應詢問在校學習情況及與同伴間的關系等。