『壹』 在健康評估過程中病史採集的內容有哪些
一、現病史：包括以下5部分
1、根據主訴及相關鑒別詢問
1）、病因、誘因
2）、主要症狀的特點
3）、伴隨症狀
4）、全身狀態：即發病後一般狀態（發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）
2、診療經過
1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？
2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、既往史（相關病史）
1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作及家族史等
2、葯物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標准都有此項）
三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過後再亂加，因此失分
四、圍繞主述來詢問
單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發熱咳血結核的可能性較大，而45歲男發熱咳血則考慮為肺癌，兩者採集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，採集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要採集的項目和內容不缺即可。
一、發熱
1、病因誘因：有無受涼、創傷？
2、主要症狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？
3、伴隨症狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關病史：
7、葯物過敏史、手術史
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二、頭痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：發作急緩程度？病程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？
3、伴隨症狀：有無發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關病史：
7、葯物過敏史、手術史
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三、胸痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：發作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？）程度？持續時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？
3、伴隨症狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？
6、相關疾病史：既往有無類似發作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？
7、葯物過敏史、手術史
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四、腹痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：發作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發生時間（餐前？餐後？）和進食的關系？和體位關系？
3、伴隨症狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關病史：既往有無類似發作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？
7、葯物過敏史、手術史
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五、關節痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質（是否遊走性？有無紅腫熱痛、關節畸形？）程度？和天氣、活動的關系？
3、伴隨症狀：有無發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮痛葯、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？
6、相關病史：既往有無類似發作史？有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？
7、葯物過敏史、有無關節手術史？
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六、水腫
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：水腫部位？發展
『貳』 健康史採集的方法是
健康史採集技巧
健康史採集
一般資料
主訴
現病史
既往史
家族史
個人社會史
系統回顧
病人的一般資料
內容繁多，可以穿插於後面的問診內容中；
常用的語言：
年齡：你多大了？或您多大歲數了？
籍貫：你老家是哪裡的？
職業：你是干什麼的？你是干什麼工作的？
教育程度：上了幾年學？讀了幾年？
婚姻：結婚了嗎？結婚多長時間？
住址：你現在住在哪裡？
聯系人及聯系方式：有可以聯系的人嗎？用什麼方式聯繫到你？
主訴
常採用的語言：
你是因為什麼來醫院的？
今天為什麼來看醫生？
你哪裡不舒服？不舒服有多長時間了？
你感覺怎麼樣？
現病史
症狀發生的部位
症狀發生的性質
症狀發生的次數和嚴重程度
時間，包括發病時間、持續時間、頻率
加重/緩解的因素
牽涉痛
相關的體征
以往處理的方式
以腹痛為例示範
現病史問診技巧
1、腹痛多長時間了？
2、發病前有無明顯原因或誘因？
現病史詢問技巧
1、腹痛多長時間了？
請問你的肚子痛是從什麼時間開始的？
2、發病前有無明顯原因或誘因？
您認為肚子痛是因為什麼而引起的呢？您覺得和什麼有關？
說明：腹痛發生的時間及條件有時可作為診斷診斷疾病的依據。故這兩方面的詢問不應模糊，越詳盡越准確越好；問題也不應過於專業
現病史詢問技巧
3、腹痛是突然發作還是緩慢進展？ 是陣發性痛還是持續性痛？
4、疼痛的主要位置在哪？能說出是怎樣的痛嗎？
現病史詢問技巧
3、腹痛是突然發作還是緩慢進展？ 是陣發性痛還是持續性痛？
4、疼痛的主要位置在哪？能說出是怎樣的痛嗎？
您肚子痛的時候是怎樣的，可以說一下嗎？您覺得最痛的地方在哪裡？可以給我看一下嗎？
說明：第三個問題屬於選擇題形式，而且只有兩個選項，可以在詢問過程中用於核實資料。第四個問題的後半部分與第三個問題重復，而且順序最好能夠調整一下。
現病史詢問技巧
5、有無使您腹痛加重或緩解的因素？
現病史詢問技巧
5、有無使您
『叄』 健康史包括哪些內容
一、一般資料 (一)一般項目
一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業、工作單位、家庭住址、通訊 地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患 者親屬或其他人，則應註明其與患者的關系。記錄年齡時應填寫實際年齡。 (二)主訴
主訴是患者感受最主要、最明顯的症狀或體征及其性質和持續時間，也是木次就 診最主要的原因。通過主訴可初步了解疾病所在系統及其性質，有助於判斷主要診斷 問題。主訴要簡明扼要，用一、二句話加以概括，同時註明主訴自發生到就診的時間， 如「畏寒、發熱、右胸痛3天」，「心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周」。避免用診斷術 語或病名，如「患糖尿病I年」，而應記錄「多飲、多食、多尿、消瘦I年」。 (三)現病史
現病史是健康史的主體部分，包括疾病的發生、發展、演變和診治的全過程。 I.起病的情況
不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩 慢，如肺結核、腫瘤等。 2.患病時間
是指起病到就診或人院的時間。根據患者的情況可用年、月、日、時、分鍾計算。 3.主要症狀特點
包括主要症狀出現的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化 性潰瘍，為上腹痛，其性質為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續數日或數周，在數年中反復發 作或緩解，秋末春初加重等特點。 4.病因與誘因
溝通交流時應盡可能地了解本次發病有關的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如 氣候變化、環境改變、情緒、飲食失調等)，有助於對疾病的診治和預防。 5.病情發展與演變
指在患病過程中主要的症狀加重、減輕或出現新的症狀。例如，肺結核合並肺氣 腫的患者常會在活動後氣促，突然出現胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發性氣胸的 可能。
6。伴隨症狀
在主要症狀的基礎上又同時出現一系列其他症狀，這些伴隨症狀常是鑒別診斷的 依據。因為不同疾病可出現相同的症狀，如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴 有惡心、嘔吐、發熱，特別是又出現黃疽和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。 7.診治經過
患者在本次就診前接受過其他醫療單位診治時，應詢問曾在何時何地就診，做過 何種檢查及接受了哪些護理措施，以及用過的葯物名稱、劑量、途徑、療效等，可為本次 護理措施提供參考。 【四)既往史
既往史指患者從出生起到這次發病為止的健康狀況。包括既往健康狀況和過去 曾經患過的疾病，如外傷史、手術史以及住院經歷等。因此，應記錄既往患過疾病的時間、原因、手術名稱、外傷診療經過及轉歸情況等;特別是與現病史有密切關系的疾病， 如風濕性心臟病患者有無風濕熱病史。此外，還需要記錄預防接種史、生活地區的主 要傳染病和地方病史。以及有無對食物、葯物或環境因素中已知物質的過敏史。例如 若有過敏史，應記錄過敏時間、過敏原和過敏反應等情況。 (五)個人史
個人史包括社會經歷、職業及工作條件、習慣與嗜好、有無不潔性交及性病史。 (六)婚姻史
記述未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關系等。 (七)月經史和生育史
包括月經初潮的年齡、月經周期和經期天數，經血的量和顏色，經期症狀，有無痛 經與白帶，末次月經日期，閉經日期，絕經年齡等;妊娠與生育次數和年齡;人工或自然 流產的次數;有無死產、手術產、產褥感染及計劃生育等情況。 (八)家族史
包括詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問親屬中是否有 與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。此外，對死 亡的直系親屬還要問明死因與年齡。 二、日常生活形態及自理能力 (一)健康認知與健康維護
健康行為，指患者保持健康的能力以及尋求健康的行為。如有無吸煙、飲酒習慣， 有無葯物依賴;是否參加過有害或危險活動;生活方式，有無受傷害危險因素;是否健 康知識缺乏，有無主動尋求健康知識的意識，以及遵守醫囑的情況。 《二)營養與代謝
包括患者營養狀況、飲食搭配及攝人情況;食慾、飲水以及吞咽情況;有無飲食限 制;飲食種類(軟食、半流質、流質等);近期體重有無改變等。 (三)休息與睡眠
包括患者的睡眠狀況，是否需要安眠葯等輔助睡眠措施:休息後體力是否容易恢 復等。10, (四)排泄 I.大便
排便習慣、次數，有無排便異常，是否使用緩瀉劑等通便措施。 2.刁、便
排尿次數、尿量、性狀，有無排尿異常等。 《五)活動與運動
包括口常生活自理能力(進食、洗漱、洗澡、穿衣、如廁等)及功能水平，活動能力、 活動耐力情況，有無醫療或疾病限制，、有無軀體活動障礙。通常能自理能力分為三個 等級:完全自理、部分自理、完全不能自理。
『肆』 若經搶救後患者生命體征平穩，此時應如何完整地採集健康史
危急重患者經搶救結束之後，需在2個小時內補全病歷。採集健康史可以患者本人，或其家屬。
『伍』 患兒,男,1歲,因發熱,咳嗽7天,加重2天入院。該患兒的健康史如何採集尤其是現病
1.基本信息的採集:姓名，性別，年齡，民族，籍貫，監護人及其聯系方式，病史陳述者及可靠程度，入院時間及記錄時間。
2.現病史（最好詢問與孩子最親近的人，也就是照顧孩子的人）:起病誘因（注意問問家裡人有沒有生病的），發作時的症狀（陽性症狀、陰性症狀）、頻率、程度、有無疼痛、有無緩解或加重的方式、就醫經過、孩子起病來情況，注意發熱要問峰值、波動、用葯、用葯後效果、最後一次用葯時間，咳嗽除了上述問題還要注意問有無痰液及其性狀。
3.既往史:既往身體如何，母親孕期狀況，生產及喂養方式，有無出生搶救史、葯物食物過敏史、預防接種史等等。