健康保險如何提高服務鏈條

⑴ 保險服務創新的途徑

一、互聯網保險創新的現狀
根據中國保險行業協會在2015年年初發布的《互聯網保險行業發展報告》顯示，針對經營互聯網保險業務的公司分類，人身險公司有44家，財產險公司有16家，總體佔全行業133家產壽險公司的45%。包括中國人保財險、泰康人壽、平安人壽、太平洋保險、天安財險等在內的多家險企已率先在線上跑馬圈地，中國保險公司與互聯網的深度融合已全面到來。
首先在監管層面，上個月，醞釀已久的《互聯網保險業務監管暫行辦法》終於由中國保監會發布，這標志著中國互聯網保險業務基礎監管規范的形成。《辦法》以鼓勵創新、防範風險和保護消費者權益為基本思路，從經營條件、經營區域、信息披露、監督管理等方面明確了互聯網保險業務經營的基本規則；規定了互聯網保險業務的銷售、承保、理賠、退保、投訴處理及客戶服務等保險經營行為應由保險機構管理負責；強化了經營主體履行信息披露和告知義務的內容和方式，著力解決互聯網自主交易中可能存在的信息不透明、信息不對稱等問題，以最大限度保護消費者的知情權和選擇權。
其次在保險主體方面，早在2013年，中國人保就推出「掌上人保」，並號稱是指尖上的保險；去年，以「理賠簡單，就在天安」為口號的天安財險「車易賠」APP在全國上線；隨後，「中國太保」「大地通保」、「泰康在線」等保險在線服務平台如雨後春筍般出現，可見，拼服務、拼體驗已經成為各家保險主體競爭的主要方向。同時，各家保險公司在立足保險本身的同時，從渠道上也不斷向外圍延伸，分別與P2P平台、信用保證機構等開展不同程度的合作。以下是中國保險行業協會從服務創新、技術創新、渠道創新等三個方面對2014年60家提供互聯網服務的產、壽險公司進行評價後的前15名榜單：
二、互聯網保險創新背後的風險
應該說基於提升客戶體驗的互聯網保險創新，方向是對的。互聯網保險作為一個新興的領域，發展空間巨大，但同時互聯網保險創新也帶來一系列風險和問題。從目前已經暴露的風險來看，主要包括保險產品創新異位、消費者投訴急劇增加、消費者道德風險敞口擴大、風險評估和控制不到位等。
（一）保險產品創新異位
自2013年底由「三馬」投資的眾安在線成立以來，帶動了中國各大保險主體在保險產品上的創新熱潮。盜刷險、高溫險、退貨險、喝麻險、世界盃足球流氓險等創新險種不斷涌現，壽險公司也相繼推出求關愛、愛升級、救生圈等所謂的基於微信平台的「扔撈」產品，名字一個比一個花哨，其中，不乏一些險種初具規模，但更多的是為創新而創新。如世界盃足球流氓險從頭到尾就沒賣出幾份，導致本來就比較便宜的3元/份，到後期直接降價到1分錢/份，變成了一個十足的噱頭。更有甚者，開發出霧霾險、賞月險、搖號險等，嚴重脫離保險的本質。
（二）消費者投訴急劇增加
據保監會近日公布的《關於2015年上半年保險消費者投訴情況的通報》顯示，2015年上半年，中國保監會12378投訴維權熱線全國轉人工呼入總量157544件，同比上升40.24%。而其中，捆綁銷售互聯網產品的投訴占據一定比例，究其原因，很多保險主體互聯網保險業務發展迅速，但管理和服務能力嚴重不足，片面注重銷售前端網路化，後台運營管理卻仍是傳統思維，前端和後台不配套，買時容易退時難，從而導致消費者投訴。
（三）消費者道德風險敞口擴大
目前，各家保險主體在理賠服務上基本上都推出了簡易賠付，即保險公司對於一定金額以下（2000-10000元不等）的保險事故實行簡易賠付，消費者通過保險公司自己推出的APP平台，或拍照、或視頻，將事故現場信息傳輸到保險公司後台，保險公司審核確認後立刻賠付，全程一般在5分鍾左右時間完成。應該說這種做法極大地簡化了理賠程序，縮短了理賠時間，方便了消費者。但是，客觀地講，我們也不得不面對當下國內的基本現狀，國民的平均道德水準有待提高，修理廠、4S店有組織地批量造假，保險欺詐層出不窮，這些無疑都將保險公司的風險敞口無限擴大。
（四）風險評估和管理不到位
保險從本質上是風險轉移的安排，應該有可量化的數據支撐，目前，很多產品的創新，缺少基本的費率釐定、成本測算等程序。同時，保險講究的是大數法則，如果一款產品不能具備一定規模，賠付水平就會極不穩定，風險管理也就無從談起。
三、互聯網保險創新的風險管理
（一）保險產品創新：回歸本質
保險，在法律和經濟學意義上，是一種風險管理方式。因此，保險產品創新的基本原則和底線是創新的產品具有風險管理的可能性，即通過經驗的積累和有效的管理措施能夠降低保險標的風險。這也就是一般情況下地震、颶風等不可抗力不列入保險范圍的根本原因，因為到目前為止，人類還無法通過自身的行為影響上述事件的發生。反觀現在的保險產品創新，霧霾險也好，賞月險也罷，甚至是高溫險，基本上都突破了上述這一基本原則。
之所以會出現現在這種情況，我想主要有兩個方面原因，一是保險本身，在目前的保險市場上，規模產品的同質性非常嚴重，基本相同的條款，基本相同的費率，基本相同的服務，在這種情況下，產品創新的目標已經不再是客戶的「需求」，而是客戶的「眼球」。記得若干年前，有一個保險公司開發了一個險種叫「酒駕險」，從始至終沒賣出一份保單，但公司從上到下都非常開心，因為這個產品在當時引起了包括新聞媒體、監管部門、同業公司以及消費者的極大關注，很好地提高了公司的知名度。二是與目前整個社會的大環境有關，當下，從集體到個體，在物質和經濟的指揮下，每一個社會組織和細胞都在極力獲取盡量多的資源，而忽視了資源本身的效用和價值。正像有一句話所說，走著，走著，忘記了出發的目的。
（二）保險風險管理：大數據為器
1.大數據在費率釐定中的應用。保單的費率設定是保險公司風險管理的源頭，也是一項非常重要的工作，主要目的是使設定的費率對應於投保人的風險等級，風險越小，費率越低，盡量做到公平。確定費率較為關鍵的問題就是找出「影響賠付支出的風險因素或變數」，其實生命表就是「影響賠付支出的風險因素或變數」之一年齡的一個分類。再如，在車險定價中城市交通的擁擠程度、駕駛員的年齡、駕齡、性別、汽車的新舊程度等都可能是「影響賠付支出的風險因素或變數」，而這些因素或變數就是可以通過大量數據分析和處理來確定。
2.大數據在風險評估中的應用。在大數據時代，風險評估已經不僅僅局限於公司的歷史數據、行業的歷史數據，無論是風險特徵的描述還是數據資源的獲取都更加便利。首先在占據財產險市場70%以上份額的車險領域，保險公司可以獲取三個層級數據來支撐風險評估，第一層級是核心層，包括公司和行業數據，第二層級是緊密層，包括車型、汽車零整比、二手車等數據；第三層級是外圍移動層，包括利用車載感測設備收集駕駛員行為數據等。同時，對於保險公司的精算師來講，更多、更廣的數據獲取，可以更精確地識別個體對象的潛在風險，建立更加有效的數據模型，不斷改善和提高精算的精準程度，以幫助判斷和評估風險以及風險准備金。
3.大數據在反理賠欺詐中的應用。在確保數據資源的情況下，通過完整的、多樣化的數據（數據包括但不限於公司內部保單及理賠歷史記錄、行業數據、徵信記錄、公共社交網路數據、犯罪記錄等），輔之以有效的演算法和模型，來識別理賠中可能的欺詐模式、理賠人潛在的欺詐行為以及可能存在的欺詐鏈條，應該是未來反理賠欺詐的主要方向。而對於整個中國保險行業來講，盡快建立起一套行業級的保險數據信息平台，是反理賠欺詐的關鍵。目前，上海、江蘇等省市已經實現理賠信息數據共享，在這些地區反理賠欺詐行為的成效明顯提高。
4.大數據在保險行業風險管理中應用之核心—數據整合。目前保險公司的數據有行業平台的同業數據、前端客戶APP導入（或現場出單）數據，中端中介、渠道、理賠、呼叫數據，後端財務收付數據，另外，還有定價系統的汽車零配件數據、人事系統的人員數據、稽核審計風控系統的風控數據等，種類繁多和龐雜，因此，急需建立大數據平台進行數據整合，統一數據存儲和傳遞標准，並將不同系統進行數據打通，再根據不同需要進行數據挖掘。
（三）保險風險控制：新技術應用
未來，新技術、新設備的應用將成為保險行業風險控制的主要途徑。在承保環節，基於大數據基礎的數據分析技術將在第一時間立體呈現保險標的各項數據和特徵，為承保決策和政策提供第一手資料，從源頭控制風險。在理賠環節，新技術、新設備同樣將被廣泛應用。在車輛保險領域，通過裝載在車上的無線電子設備，運用通訊網路，實現對車輛、道路以及行車駕駛員進行靜、動態信息提取和行為記錄，從而監督行車駕駛員人的行為風險和道德風險，並進行出險前預防、出險中響應和出險後處理，從而使保險事故管理變被動為主動，降低理賠成本。在人壽保險領域，利用能夠實時監控人體健康情況的可穿戴設備，來獲取和細分不同群體、不同年齡的人體健康和生死概率，並適時向客戶提供飲食、健身等方面的建議，從而降低投保人的醫療費用。在家庭財產險領域，通過智能家居系統對住宅進行遠程監控並及時發現和緩解風險，當家中發生煤氣泄漏或水管爆裂，可自動關掉閥門，從而減輕損失等。
任何事物的發展，都要有與之相對應的配套管理措施，互聯網保險創新也不例外。今後相當長一段時間，互聯網保險創新都將在路上，基於互聯網保險創新的風險管理也必將亦步亦趨，緊緊跟隨。

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⑵ 保監會提出大力發展商業健康保險

關於保險業深入貫徹醫改意見積極參與多層次醫療保障體系建設的意見
保監發〔2009〕71號
各保監局、各保險公司：
《中共中央國務院關於深化醫葯衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號，以下簡稱《醫改意見》）和《國務院關於印發醫葯衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（國發〔2009〕12號，以下簡稱《實施方案》）明確了我國醫葯衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標，提出了建設覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。《醫改意見》和《實施方案》對當前和今後一段時期保險業的發展具有重要的指導意義。現就保險業深入貫徹《醫改意見》和《實施方案》精神，積極參與多層次醫療保障體系建設提出如下意見：
一、充分認識醫改新形勢下積極參與多層次醫療保障體系建設的重要意義
（一）有助於加快建立和完善多層次醫療保障體系。《醫改意見》提出「加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系」。商業健康保險是多層次醫療保障體系的有機組成部分。充分發揮保險業運行高效、保障靈活、服務全面的專業優勢，積極參與多層次醫療保障體系建設，有助於創新醫療保障管理服務機制，豐富保障層次，提高保障水平。
（二）有助於滿足多樣化健康保障需求。保障和改善民生是經濟和社會發展的根本目的。隨著我國經濟發展和社會進步，人民群眾對提高健康保障水平有了更高要求。積極發展醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等商業健康保險，可以減輕個人在基本醫療保障之外的醫療費用、疾病損失費用和護理保健費用等負擔，滿足多樣化的健康保障需求。
（三）有助於促進行業又好又快發展。健康保險是保險業發展的重要領域之一。《醫改意見》提出「積極發展商業健康保險」，「探索委託具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務」，拓寬了商業健康保險的業務領域，為商業健康保險提供了良好的發展機遇。保險業應抓住這個關鍵的發展機遇期，通過不斷的努力和探索，把商業健康保險推向一個新的發展階段，促進行業又好又快發展。
二、大力發展商業健康保險，滿足多樣化的健康保障需求
（四）進一步豐富健康保險產品體系。加大產品創新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務內容等方面為企業和個人提供多樣化、個性化的選擇。大力發展各類醫療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產品研發力度，設計適應人口老齡化需要的護理保險產品，為廣大人民群眾提供多樣化的健康保障服務。
（五）大力發展基本醫療保障補充保險。根據城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療等基本醫療保障對象和保障范圍的變化，開發與之相銜接的補充醫療保險產品，與基本醫療保障形成良性互補，滿足人民群眾更高層次的健康保障需求。積極為各類補充醫療保險提供經辦管理服務。探索開辦新型農村合作醫療補充保險。
三、積極參與基本醫療保障經辦管理服務，完善管辦分離的運行模式
（六）爭取政府支持。適應基本醫療保障統籌層次提高、城鄉一體化和經辦資源整合的發展趨勢，具備條件的保險公司要主動向政府宣傳商業保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用，介紹商業保險經辦基本醫療保障管理服務的機制優勢、技術優勢、服務優勢和成本效率優勢，爭取政府支持，積極穩妥參與基本醫療保障經辦管理。
（七）完善經辦管理模式。經辦基本醫療保障管理服務，以委託管理模式為主，主要提供方案設計、咨詢建議、委託基金管理、醫療服務調查、醫療費用審核、醫療費用報銷支付、健康管理等服務，不承擔保障基金盈虧風險。保險公司應和政府簽訂委託管理合同，明確權利義務，根據服務內容，合理確定管理費用，並逐步探索建立市場化的管理費率形成和調整機制。委託管理合同應當符合國家基本醫療保障政策。
在條件具備、風險可控的前提下，保險公司可以探索以保險合同方式經辦基本醫療保障服務。以保險合同模式經辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任，切實維護參保人利益。
（八）提高經辦管理水平。保險公司要不斷完善管理服務制度和流程，建立標准化的經辦管理服務規范。逐步搭建布局合理、服務優質、管理規范的醫療服務網路，提升服務便捷性，確保經辦管理服務質量。
（九）符合經辦條件。保險公司參與基本醫療保障經辦管理應當具備以下條件：一是建立單獨核算制度；二是建立專門的核保、理賠制度；三是建立健康保險數據管理制度；四是總公司書面同意，並建立激勵約束機制；五是在擬參與的地區設有分支機構，內控較為嚴密，服務能力較強；六是配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員，及專職經辦管理服務人員；七是具有功能完整、相對獨立、安全高效的信息管理系統，能夠與定點醫療機構信息系統對接；八是保監會規定的其他條件。
四、積極探索參與醫療服務體系建設
（十）探索健康管理服務模式。鼓勵探索健康保險與健康管理結合的綜合保障服務模式，逐步實現健康維護、診療活動的事前、事中和事後全程管理。積極推行健康教育、健康咨詢、慢性病管理等服務，提高民眾健康意識，改善生活方式，預防疾病發生發展。創造條件建立客戶健康檔案，通過多種途徑與醫療機構實現客戶健康檔案和診療信息的共享。積極探索與醫療機構風險分擔、利益共享的經營模式。
（十一）發展醫療執業保險。積極發展醫療意外傷害保險、執業醫師責任保險、醫療機構責任保險等多種醫療執業保險，利用保險機制化解醫療風險，減少醫療糾紛，促進和諧醫患關系的構建。
（十二）探索投資醫療機構。根據《醫改意見》有關精神，因地制宜、量力而行，探索參與公立醫院改制，投資醫療機構，促進保險業與醫療服務產業優勢互補。支持專業健康保險公司等相關保險機構先行探索。
五、加強管理，不斷提高保險業健康保障服務能力
（十三）加強專業建設。創新經營管理，完善健康保險單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度，加大投入，推進健康保險專業化發展。
（十四）強化風險管控。保險公司應積極參加各地醫療服務監督組織。探索建立保險行業定點醫院管理制度、醫療機構談判機制和多種有效的付費機制，發揮醫療保障對醫療服務的制約作用。通過採用提高報銷比例、增加服務內容等方式，引導客戶在定點醫院就醫，強化醫療費用控制，防範不合理賠付風險。
（十五）推進信息系統建設。按照健康保險經營管理特點，建立功能完整，相對獨立的信息系統，逐步實現與醫療機構信息系統的對接。建立健全疾病發生率、醫療費用等基礎資料庫。大力推進信息系統的數據處理和統計分析功能，提高健康保險業務數據分析能力，實現對健康保險業務信息深度利用。
（十六）培養專業人才。加強健康保險專業人才隊伍建設，特別是要進一步加強精算、核保、理賠、健康管理人才的培養。完善培訓體系，提升健康保險從業人員的專業素質。
六、加強指導和監管，促進健康保障規范發展
（十七）加強監管，促進規范發展。加強市場行為監管，規范經營行為。認真執行《保險法》及《健康保險管理辦法》，強化健康保險產品監管和銷售過程監管，防範銷售誤導風險，全面落實人身保險業務服務規范，努力解決健康保險銷售、承保、理賠環節存在的突出問題。進一步優化理賠流程，簡化理賠手續，提高理賠時效，鼓勵保險公司逐步為客戶提供實時結算服務，切實維護被保險人合法權益。扎實推進公司治理結構監管，持續開展內控評價，督促保險公司建立規范經營的長效機制。強化償付能力監管，加強健康保險經營規律研究，提高監管的科學性和有效性，保障和促進行業持續健康發展。
（十八）加強對醫療保障經辦管理服務的指導和管理。保險公司參與醫療保障經辦管理服務應自覺接受醫療保障行政管理部門和保險監管機關的監督指導。建立健全醫療保障經辦管理服務的事前備案、退出報告和定期報告制度。保險公司參與醫療保障經辦管理服務應提前向當地保監局備案；退出醫療保障經辦管理服務應徵得委託方同意，做好移交等善後工作，並提前向保監局報告，說明退出原因、退出程序、遺留問題處理以及相關情況；每年1月和7月20日之前，保險公司及其分支機構應分別向保監會和當地保監局報送醫療保障經辦管理服務運行情況報告。
加強醫療保障經辦管理服務過程監管，確保受託管理基金安全，服務規范，制度落實到位。鼓勵公平競爭，防範不計成本和後果的短期行為。加強與醫療保障行政管理部門的監管合作，建立定期溝通、責任明確、各有側重、互為補充的合作機制，形成監管合力，保護參保人合法權益。
中國保險監督管理委員會
二○○九年五月二十七日

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⑶ 稅優健康險試點下月推廣至全國是怎麼回事

看上去很優惠的稅優險，試點一年多後即將在全國實施。不久前，財政部、稅務總局、保監會聯合發布通知，明確自今年7月1日起，將商業健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施。

細分市場，延伸服務，把減稅做在前面

提升產品研發能力，延伸服務鏈條，打造核心競爭力，是保險公司的當務之急。

「首先得細分市場、細化條款，改變目前產品同質化的問題。」人保健康團險部總經理李蘊紅認為，保險公司需要提高風險控制能力，對既往病症篩選、核保手段要提升，以區分保額。此外，對醫院過度檢查、用葯，以及掛床治療等行為還應加強管理，有效管控醫保資金的跑冒滴漏，把資金用在提高保障上。「還要著眼於大健康管理，延伸服務鏈條，比如開通三甲醫院綠色就診通道，建立名醫師的就醫咨詢網路，在中心城市建立健康管理中心，提供二次診療、遠程會診、海外就醫服務等。」

另一方面，對免稅流程也需要重新設計。目前在很多地方，基層地稅局對個人購買健康險的退稅還沒有落到實處。「保險監管部門、稅務部門完全可以利用互聯網技術，把減稅做在前面，讓投保者少跑腿。比如保險監管部門統一管理稅優健康險的保單編號，打上條形碼，然後跟稅務部門資料庫聯網，消費者在手機上掃碼，稅務部門就能根據保額、收入算出免稅額，然後把款打到個人指定的銀行賬戶上。」宋福興認為，甚至可以讓保險公司直接出售免稅保單。「當然，這需要稅務部門和保險公司加強合作，對保單數量與銷售額度嚴加管理，防止有些公司利用假保單從稅收部門騙『返稅』。」

減輕大家的醫療負擔，確實是一個好事情，全民應該重視這個問題。

⑷ 健康保險管理辦法

健康保險管理辦法？
中國銀行保險監督管理委員會令2019年第3號《健康保險管理辦法》自2019年12月1日起施行。
健康保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為了促進健康保險的發展，規范健康保險的經營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，提升人民群眾健康保障水平，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》）等法律、行政法規，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱健康保險，是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險，主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。
本辦法所稱醫療保險，是指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指發生保險合同約定的疾病時，為被保險人提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。
本辦法所稱醫療意外保險，是指按照保險合同約定發生不能歸責於醫療機構、醫護人員責任的醫療損害，為被保險人提供保障的保險。
第三條 健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性，鼓勵保險公司遵循審慎、穩健原則，不斷豐富健康保險產品，改進健康保險服務，擴大健康保險覆蓋面，並通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經營成本，提升保障水平。
第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。
長期護理保險保險期間不得低於5年。
短期健康保險，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
保證續保條款，是指在前一保險期間屆滿前，投保人提出續保申請，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續承保的合同約定。
第五條 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險，是指根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出，按照約定的標准確定保險金數額的醫療保險。
定額給付型醫療保險，是指按照約定的數額給付保險金的醫療保險。
費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。
第六條 中國銀行保險監督管理委員會（以下簡稱銀保監會）根據法律、行政法規和國務院授權，對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。
第七條 保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業務，除國家政策另有規定外，參照本辦法執行。
保險公司開展不承擔保險風險的委託管理服務不適用本辦法。
第二章 經營管理
第八條 依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養老保險公司，經銀保監會批准，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經銀保監會批准，可以經營短期健康保險業務。
第九條 除健康保險公司外，保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保險事業部。健康保險事業部應當持續具備下列條件：
（一）建立健康保險業務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數據管理與信息披露制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；
（六）配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員；
（七）銀保監會規定的其他條件。
第十條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。
第十一條 保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。
第三章 產品管理
第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照銀保監會的有關規定報送審批或者備案。
享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品設計、賠付率等方面應當遵循相關政策和監管要求。
第十三條 保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的，應當由總精算師按照一般精算原理判斷主要責任，並根據主要責任確定產品類型。
第十四條 醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。其他健康保險產品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發的死亡保險責任除外。
醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不得包含生存保險責任。
第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於15天。
第十六條 保險公司應當嚴格按照審批或者備案的產品費率銷售短期個人健康保險產品。
第十七條 除家族遺傳病史之外，保險公司不得基於被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區別定價。
第十八條 短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調整。
產品參數，是指保險產品條款中根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。
第十九條 保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案時，提交的申請材料應當包含產品參數調整辦法，並由總精算師遵循審慎原則簽字確認。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，應當根據產品參數調整辦法、自身風險管理水平和投保團體的風險情況計算相應的保險費率，且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的，應當將該產品重新報送審批或者備案。
第二十條 保險公司可以在保險產品中約定對長期醫療保險產品進行費率調整，並明確註明費率調整的觸發條件。
長期醫療保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則，觸發條件應當客觀且能普遍適用，並符合有關監管規定。
第二十一條 含有保證續保條款的健康保險產品，應當明確約定保證續保條款的生效時間。
含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除范圍的權利。
保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的，應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任准備金計算辦法。
第二十二條 保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
第二十三條 保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標准應當符合通行的醫學診斷標准，並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。
健康保險合同生效後，被保險人根據通行的醫學診斷標准被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標准與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十四條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險、其他費用補償型醫療保險等不同情況，在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。
第二十五條 被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險保險單的，可以自主決定理賠申請順序。
第二十六條 保險公司可以同投保人約定，以被保險人在指定醫療機構中進行醫療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫療機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，並對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。
第二十七條 疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過180天。
第二十八條 醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜，並以書面形式予以明確。
第二十九條 護理保險產品在保險期間屆滿前給付的生存保險金，應當以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付條件。
第三十條 鼓勵保險公司開發醫療保險產品，對新葯品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。
第三十一條 鼓勵保險公司採用大數據等新技術提升風險管理水平。對於事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請，保險公司可以藉助互聯網等信息技術手段，對被保險人的數字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務效率。
第三十二條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗，對產品定價進行回溯、分析，及時修訂新銷售的健康保險產品費率，並按照銀保監會有關規定進行審批或者備案。
第三十三條 鼓勵保險公司提供創新型健康保險產品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。
第三十四條 保險公司開發的創新型健康保險產品應當符合《保險法》和保險基本原理，並按照有關規定報銀保監會審批或者備案。
第四章 銷售管理
第三十五條 保險公司銷售健康保險產品，應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。
第三十六條 經過審批或者備案的健康保險產品，除法定理由和條款另有約定外，保險公司不得拒絕提供。
保險公司銷售健康保險產品，不得強制搭配其他產品銷售。
第三十七條 保險公司不得委託醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。
第三十八條 保險公司銷售健康保險產品，不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料；也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。
保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。
第三十九條 保險公司銷售健康保險產品，應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容，對下列事項作出明確告知，並由投保人確認：
（一）保險責任；
（二）保險責任的減輕或者免除；
（三）保險責任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務；
（五）是否提供保證續保以及續保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產品中各產品的保險期間；
（八）銀保監會規定的其他告知事項。
第四十條 保險公司銷售健康保險產品，不得誇大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。
第四十一條 保險公司銷售費用補償型醫療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險或者其他費用補償型醫療保險的情況，投保人應當如實告知。
保險公司應當向投保人說明未如實告知的法律後果，並做好相關記錄。
保險公司不得誘導投保人為同一被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。
第四十二條 保險公司銷售醫療保險，應當向投保人告知約定醫療機構的名單或者資質要求，並提供查詢服務。
保險公司調整約定醫療機構的，應當及時通知投保人或者被保險人。
第四十三條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的，附加險的保險期限不得小於主險保險期限。
第四十四條 保險公司銷售長期個人健康保險產品的，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。
保險公司在回訪中發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，並明確告知投保人有依法解除保險合同的權利。
第四十五條 保險公司承保團體健康保險，應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。
第四十六條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，並按照銀保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。
第五章 准備金評估
第四十七條 經營健康保險業務的保險公司應當按照本辦法有關規定提交上一年度的精算報告或者准備金評估報告。
第四十八條 對已經發生保險事故並已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案，保險公司應當提取已發生已報案未決賠款准備金。
保險公司應當採取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款准備金。
保險公司如果採取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款准備金，應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法，並說明基礎數據來源、數據質量以及准備金計算結果的可靠性。
保險公司總精算師不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的，應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款准備金。
第四十九條 對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付，保險公司應當提取已發生未報案未決賠款准備金。
保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素，至少採用鏈梯法、案均賠款法、准備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款准備金，並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。
保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款准備金的基礎數據、計算方法和參數設定，並說明基礎數據來源、數據質量以及准備金計算結果的可靠性。
保險公司總精算師判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性，或者相關業務的經驗數據不足3年的，應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10％提取已發生未報案未決賠款准備金。
第五十條 對於短期健康保險業務，保險公司應當提取未到期責任准備金。
短期健康保險提取未到期責任准備金，可以採用下列方法之一：
（一）二十四分之一毛保費法（以月為基礎計提）；
（二）三百六十五分之一毛保費法（以天為基礎計提）；
（三）根據風險分布狀況可以採用其他更為謹慎、合理的方法，提取的未到期責任准備金不得低於方法（一）和（二）所得結果的較小者。
第五十一條 短期健康保險未到期責任准備金的提取金額應當不低於下列兩者中較大者：
（一）預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的余額；
（二）在責任准備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。
未到期責任准備金不足的，應當提取保費不足准備金，用於彌補未到期責任准備金和前款兩項中較大者之間的差額。
第五十二條 本辦法所稱責任准備金為業務相關報告責任准備金，財務報告責任准備金、償付能力報告責任准備金的計提按照財政部和銀保監會的相關規定執行。
第五十三條 長期健康保險未到期責任准備金的計提辦法應當按照銀保監會的有關規定執行。
第五十四條 保險公司應當按照再保前、再保後分別向銀保監會報告准備金提取結果。
第六章 健康管理服務與合作
第五十五條 保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。
第五十六條 保險公司開展健康管理服務的，有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明，也可以另行簽訂健康管理服務合同。
第五十七條 健康保險產品提供健康管理服務，其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。
超出以上限額的服務，應當單獨定價，不計入保險費，並在合同中明示健康管理服務價格。
第五十八條 保險公司經營醫療保險，應當加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優質、方便的醫療服務。
保險公司經營醫療保險，應當按照有關政策文件規定，監督被保險人醫療行為的真實性和合法性，加強醫療費用支出合理性和必要性管理。
第五十九條 保險公司應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用，降低不合理的醫療費用支出。
第六十條 保險公司應當積極發揮作為醫患關系第三方的作用，幫助緩解醫患信息不對稱，促進解決醫患矛盾糾紛。
第六十一條 保險公司與醫療機構、健康管理機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。
第六十二條 保險公司應當按照法律、行政法規的規定，充分保障客戶隱私和數據安全，依據服務范圍和服務對象與醫療機構、基本醫保部門等進行必要的信息互聯和數據共享。
第七章 再保險管理
第六十三條 保險公司辦理健康保險再保險業務，應當遵守《保險法》和銀保監會有關再保險業務管理的規定。
第六十四條 保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業務，再保險公司分支機構除外。
第八章 法律責任
第六十五條 保險公司及其分支機構違反本辦法，由銀保監會及其派出機構依照法律、行政法規進行處罰；法律、行政法規沒有規定的，由銀保監會及其派出機構責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第六十六條 保險公司從業人員、保險公司分支機構從業人員違反本辦法，由銀保監會及其派出機構依照法律、行政法規進行處罰；法律、行政法規沒有規定的，由銀保監會及其派出機構責令改正，給予警告，對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款，但最高不得超過3萬元，對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款；涉嫌犯罪的，依法移交司法機關追究其刑事責任。
第九章 附則
第六十七條 相互保險組織經營健康保險適用本辦法。
第六十八條 保險中介機構及其從業人員銷售健康保險產品適用本辦法。
第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險產品的,應當遵守相關監管部門的規定。
第七十條 本辦法施行前原中國保險監督管理委員會頒布的規定與本辦法不符的，以本辦法為准。
第七十一條 本辦法由銀保監會負責解釋。
第七十二條 本辦法自2019年12月1日起施行。原中國保險監督管理委員會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》（保監會令2006 年第8號）同時廢止。

⑸ 保險公司如何提高客戶服務水平

，佔領更多的市場和實現更大盈利，已成為我國財產險公司面臨的嚴峻挑戰。財產險公司要實現「速度、效益、誠信、規范」的同步發展，就要進一步提升車險經營管理能力，在市場高度轉型的非常時期對車險業務的發展思路和模式不斷進行探索和創新。要緊緊抓住業務發展這一要務，從銷售能力、承保質量、理賠管理、客戶服務、品牌宣傳的關鍵環節，充分提高資源整合力度，提升渠道拓展和維系客戶的能力，抓好續保業務、新車市場和競回業務，藉助差異化、數據化、精細化、效益化的經營管理模式，確保公司在車險市場的主導地位。樹立效益意識、服務意識在「十二五」的開局之年，實現車險有效益發展目標，持續深入推進科學發展，必須始終堅持正確的經營理念，將增效益與防風險緊密結合，真正將效益觀念融會貫通到經營發展的各個方面，真正將依法合規經營作為各項工作的前提和基礎；必須始終堅持夯實基礎，從數據真實性抓起，從流程有效控制抓起，狠抓薄弱環節，不斷夯實經營發展基礎；必須始終堅持在發展中調整，在調整中發展，以有效益發展為核心，不斷推動思想觀念的調整、業務結構的調整、發展方式的調整、經營模式的調整，實現全方位的科學發展；必須始終堅持改革創新的精神，善於推陳出新，敢於除舊布新，在新問題中探索新方法，從新形勢中捕捉新機遇，在新要求中謀劃新思路，破除舊觀念，實事求是；必須始終堅持以人為本，注重和加強隊伍建設和人員素質的提升，依靠和發揮幹部員工隊伍的團結和智慧，建設和諧奮進的企業文化，形成上下同欲的願景凝聚，不斷樹立求真務實的工作作風，增強團結向上的內部合力。以數據指導管理，強化管控措施，真正提升車險管理水平。以數據分析作為車險管理的基礎和決策的依據去指導經營，為車險持續健康發展提供有力保證。通過對不同使用性質的車輛進行分析，守住盈虧臨界點底線，確定比較合理的機動車收費標准，堅持使各車型收費水平處於盈利狀態。在客戶群劃分上，堅持做到承保前查驗車輛出險記錄，對客戶實行分級管理，採取差異化承保政策，穩定優質業務，剔除垃圾客戶。同時，通過賠付率N、O、C指標，對經營狀況進行逐月分析、重點監控，對出現經營問題的單位及時提出警示報告，促使其有針對性地採取管控措施，扭轉不利局面。把好承保質量的「關口」從目前看，承保質量不高是影響車險效益的主要問題，而費率又是決定承保質量的核心。一是要根據各客戶群體的賠付率情況，將優惠比例和賠付情況掛鉤，承保前按照車輛優惠比例進行查驗，堅決剔除連續嚴重虧損的業務。對高賠付的業務限制優惠條件，通過統一承保政策，防止劣質業務在基層單位之間來回「搬家」；二是在險種、車型、保額、限額等方面進一步調整細化。如可根據車輛運輸路線或承運貨物情況附加承保條件，最大限度地控制承保風險，確保業務有效益；三是進一步做好車險綜合數據管理系統的應用，應結合經營數據分析和市場變化情況，及時制定整改措施、調整承保政策，把數據分析作為決策的依據。提升理賠管理水平和創新能力理賠管理是控製成本和提高服務水平的關鍵環節，業務發展是以市場為導向、以客戶為中心，理賠管理應以業務發展為中心、以「准確、合理、快速」的理賠服務為宗旨。市場競爭越激烈，越要求保險公司更好地做好理賠工作。具體做法上，把打擊假賠案、治理超額賠付、降低理賠費用、提升理賠服務作為工作重點，以准確、合理、快速為工作目標，提升整體理賠服務水平。產品必須要有銷售渠道，而高效能、低成本的直銷渠道是實現持續健康發展的基本條件，也是公司正常經營的基礎。在當前形勢下，必須堅持以「直銷為主、代理為輔」的原則發展車險業務。加大直銷力度，尤其是各級經營單位領導的直接公關力度，直接掌握客戶資源，逐步把大客戶資源統一在其直接管理范圍內，這樣，既穩定了客戶關系，又減少了中間環節的費用投入，為公司的可持續快速發展奠定了基礎。有了穩定的基礎，才有能力去拓展更多的營銷渠道，更好地促進業務發展。對於代理業務，要始終堅持誠信合作的原則和有效益合作的原則；重要業務做到知根知底，把握好業務主動權。

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⑹ 如何推動保險業高質量發展

一、服務實體經濟，提高政治站位，助力共同富裕。
保險資金具備期限長、規模大的優勢，可有效服務實體經濟，推進供給側結構性改革，服務構建國內國際雙循環相互促進的新發展格局。通過投資國家重大基礎設施建設，保險資金的注入可為欠發達區域的經濟發展稟賦提供大量就業崗位，提升欠發達區域的經濟發展稟賦。保險資金還可投資扶持科創產業，向新能源、半導體晶元、醫養健等戰略新興產業投入重金。其資金的長期性優勢可成為築牢新經濟發展增量的壓艙石，助力社會的共同富裕。
二、優化產品供給，以客戶為中心，創造與提升價值。
目前，我國人口老齡化和家庭小型化發展趨勢明顯，對養老和醫療保障體制提出了嚴峻挑戰。通過產品供給的優化與創新，商業保險為社會公眾提供多層次、個性化的養老、健康保險產品和服務，可以減輕政府在社會保障方面的壓力。如商業保險公司的養老年金、護理險可為群眾的養老提前做好規劃，不僅滿足其財務需求，還可滿足健康服務的需求。另外，保險公司可利用先進的數字化技術，針對客戶的個性化需求改善客戶體驗，讓保險產品更通俗易懂、智能投保。精準定價可從客戶角度保障不確定風險，提升保障價值。優化產品繳費期限與流程也可推進普惠保險。
三、加強公司管理，守住風險底線，保障消費者權益。
發揮長期主義，加強公司治理，將客戶體驗的價值鏈將公司的治理體系、人員文化、產品准入、銷售過程、存續期管理相對應制定適當的KPI。加強對公司合規的操作風險管控，守住風險底線，保障消費者權益。加強董事會建設，嚴格管理股東股權行為，加強高管人員履職管理，對應非現場監管辦法的指導，基於各流程環節的關鍵風險點，由點及面設計全流程實時指標監控體系，支持有全局觀的、高頻的管理層匯報。安排常規化的以適當性管理為主題的內部自查機制，完善風險管理制度。進一步運用數字化技術提升銷售過程的可回溯，在涉及客戶操作和客戶接觸的環節設立神秘人監測暗訪機制，從客戶角度審查公司在客戶風險評測、銷售人員溝通和回訪的實施情況。

⑺ 保險公司如何運營會更好的提高服務效率和客戶感受

當今中國保險市場正在經歷深刻變化，對保險企業的後端運營提出越來越大的挑戰。從企業外部環境來看，客戶行為需求正在發生變化，尤其進入互聯網時代，保險消費者對便捷、融合、信息一致化、一體化的服務需求正在逐步增加，挑戰保險公司的服務能力。
同時新技術層出不窮，如雲計算、大數據、物聯網等，這些技術蘊含著巨大的潛力，讓企業效率獲得進一步提升成為可能，如何有效運用新技術提升企業效能成為企業亟待研究的問題。而從企業內部環境看，受市場與政策影響，保險公司承保和投資兩端的利潤正在受到擠壓，如何降低成本維持利潤決定著企業能否長期存活。而伴隨業務規模擴大、業務結構不斷調整，企業快速創新的需求也在不斷增加，後端運營的工作量和復雜度不斷上升，考驗著企業的綜合運營能力。
總結來說，客戶行為的改變，新技術的發展，利潤壓力與結構調整都對保險公司後端運營提出了越來越高的要求。在這樣的背景下，一個具有競爭力的保險企業必須擁有卓越的運營能力，實現三大目標：客戶體驗一致便捷、運營成本效率有效優化、運營質量風險有效防範。
當前全球保險運營轉型呈現五大趨勢
運營模式解決的是「怎麼做」的問題，從界面、交付、到管理。為實現卓越運營的目標，全球保險企業正在積極尋找運營變革的途徑，以客戶為中心，實現一致化、便捷化、共享化、價值化。目前正經歷五方面調整和轉變：
1、以客戶為中心的端到端視角彌補傳統服務范圍小、客戶理念不足的缺陷
傳統企業受制於職能部門與條線、條線與條線間的隔離，客戶服務理念格局有限，往往只能提供有限范圍內固定的服務，如簡單的作業服務和客服。盡管各條線秉持「不出錯」的准則，但從全流程角度看，不乏存在斷點造成客戶體驗缺失。
為滿足客戶需求，提升客戶體驗，保險公司需要以客戶為中心，從原本小范圍有限服務，轉換為以客戶需求為導向，全盤統籌管理。以全球領先保險集團安聯保險為例，通過將原本三條業務條線獨立運營的業務條線模式轉變為整合前端獲客與後端運營的共享協同模式，將三大業務條線融合並配套建立客戶統籌管理機制，最終實現向端到端的客戶視角的轉型。在此過程中，該企業建立起一套由客戶需求牽引服務的機制，包括建立客戶需求聆聽機制、客戶需求統籌管理機制、以客戶為中心的指導原則以及運營日常管理監督和優化機制，支持成功轉型。
2、提供一致的客戶界面，杜絕傳統客戶信息分散、服務標准不一致的問題
提升客戶體驗，同時便於內部管理，保險企業還需要做到統一客戶界面，實行數據的扎口管理。傳統保險企業盡管各業務條線、各渠道或多或少掌握著客戶信息，但受制於技術不足、跨條線融合欠佳等局限，這些信息之間並未實現有效互通，客戶一旦跨渠道，高品質服務難以銜接，客戶體驗受到影響。因此，為客戶提供統一一致的客戶界面以及標准化的服務至關重要。
統一一致的客戶界麵包含兩層含義，首先，企業需要給客戶提供統一的服務信息知識，包括產品類型、產品條款、業務辦理渠道及流程等知識性信息，確保多個渠道對同一類問題的回答口徑一致。其次，企業需要給客戶提供統一的客戶信息數據，包括客戶個人信息、購買記錄、溝通記錄等，確保多個渠道對客戶信息的共享實時同步，體現服務連貫性。
實現統一一致的客戶界面，企業首先需要從內部打通渠道間的隔離，其次建立統一的數據標准，包括數據口徑、統計方法等，再者必須做到不同渠道請求數據的數據源要一致，確保多渠道擁有統一的數據目錄。
3、簡化流程，依託新技術使運營智能化，代替傳統復雜的流程
簡化流程是保險公司發揮「集約化」效果的必由之路，傳統流程多以現場、紙質、層層授權為基礎，流程前後台交互繁多。以產險代理人渠道理賠流程為例，傳統流程中僅授權這一項就要涉及保險代理人與後台運營的多次往返。如果企業能夠將單證授權等操作步驟集中處理，那麼優化後的流程能夠使前後台分工清晰，多次交互改為一次完成，使成本下降、效率提升。
利用新技術使運營智能化也已成為保險企業提升運營能力的關鍵趨勢。某日本領先壽險與醫療險公司將人工智慧（AI）光學字元識別（OCR）技術運用到客戶信業務獲取、保單管理與理賠管理流程中，同時運用機器人流程自動化（RPA）於審批流程中，提升智能化運營水平。如今，新技術已經覆蓋了該企業60%的運營業務，帶來了約20%的運營成本下降。
4、最大程度地實現專業化共享，彈性調度，扭轉傳統模式下資源分散的局面
如今，中國很多領先金融機構的運營版圖正在日漸拓展，在此背景下，更好地共享資源成為發展的關鍵一步。有效共享資源能夠幫助企業高效控制並利用客戶數據，便於最大限度地發掘客戶潛力，為新業務奠定堅實基礎，為老業務提供生根條件，並最大限度地集中調配資源，有效提高資源利用效率。
再以全球領先保險公司安聯保險為例，為實現專業化共享與彈性調度，建立了統一的需求接受界面和任務分發平台，實現作業扎口管理，把控客戶數據，同時集中分配，集約化工作，提高企業資源的利用率。
5、運營要向產品化和專業化過渡，改變傳統成本中心的設置
保險企業隨著內部管控系統的發展與業務的推進，運營不應當僅僅扮演成本中心的角色，對運營的價值管理應成為常態。在此趨勢下，運營部門將成為向內外部客戶提供專業服務的供應商。
實現運營的價值具體可以通過如下三種途徑實現：首先，運營部門可以整合內外部資源，成為保險公司信息資源中心；其次，可以從對內服務轉向同時服務於內外部客戶，將服務產品化，完成從成本中心向利潤中心的轉變；再者，可以區別於銷售部門，擁有自己的收費方式和專有品牌，提供有償服務。
卓越運營轉型勢在必行，多業務條線的全球保險集團早已構建了集團運營板塊，確保統籌協調和資源共享。中國的保險公司應該及時參考上述方向轉變傳統運營觀念，構建更低成本更高效率的理賠體系。
中國保險公司如何實現運營升級？
理念既已轉變，那實踐中保險公司應當盡快採取哪些舉措？我們建議首先要明確運營優化的目標。運營轉型是個持續不斷的過程，其轉型的動因主要來自於對商業模式的演化。在商業模式日新月異的今天，保險公司需要不斷思考運營轉變，設定在客戶體驗、成本效率和質量風控方面的新目標。常見的量化目標主要是客戶滿意度的提升、綜合成本優化和風險差錯率的降低。在不同的發展階段，有效平衡三項目標之間的優先順序尤為重要。
在目標明確的前提下，以客戶為中心，從如下四大方面做起：界面統籌、流程精益、資源共享、透明管理。
1、界面統籌
客戶界面指向客戶提供服務的渠道的物理存在，包括電話中心、移動APP或微信、門店、業務員等。客戶界面統籌、信息互通共享是卓越運營轉型成功與否的核心點，保險公司應當予以足夠的重視。當前，盡管很多保險公司構建了線下線上多元化的客戶服務界面，但各界面功能定位、相互的引流和支撐、以及界面建設的統籌規劃仍需思考。
BCG的保險客戶調研顯示，未來客戶對於線上界面的接受程度更深，超過一半的客戶願意通過線上平台完成各項活動。基於此，我們認為移動端除信息推送外，將承載更多服務功能，增加客戶粘性，而其他界面將輔助移動端更好完成各種復雜的活動。然而目前多數保險公司存在移動端多而雜的現象，各個業務單位快速推出、缺乏協同。一些不成功的APP或微信公眾賬號也沒有及時退出，給客戶造成了困擾。
如何優化統一現有的客戶服務界面？如何統籌規劃即將開發的界面？我們建議保險公司建立「五大機制」，同時聚焦「兩大關注點」。
A、五大機制
產品體系：即在開發移動產品前，保險公司需預先明確移動應用需形成哪些分類？同時不同產品之間的關系是什麼？構建產品體系作為准繩。
需求准入和退出機制：保險公司對移動生態體系的願景和實現順序需要有明確規劃，做到有所為、有所不為。開發過程中，企業可以允許許可權范圍內各專業子公司或職能部門依據需求開發移動產品，但同時也要設立相應的退出機制，設定產品效果驗收的時間節點，對效果難以達標的產品盡快停止開發以防止不必要的投入。
質量控制機制：保險公司應當從內容、功能、易用性、界面設計等維度把控產品質量，塑造卓越用戶體驗。該機制也可以作為退出機制的重要參考。
資源配置機制：保險公司需要在開發、分發、運維的資源投入上形成合力，避免重復投入造成資源浪費。
部門協作機制：在問題和新需求出現時，各條線、各部門應當建立高效協作機制，這種機制必須打破部門間的隔閡，從而實現快速響應和迭代。
B、兩個關注點
移動應用開發能力：開發能力是決定被開發產品質量的關鍵因素，因此保險公司需要時刻關注當前開發過程運用哪些領先的開發理念和工具。同時，界面的簡潔、操作簡易、後台系統高效是移動端被接受的基礎。
移動應用推廣運營能力：提高用戶量以及使用頻度對提升移動產品的使用活躍度至關重要。因此產品在開發和後期迭代過程中，保險公司需要時刻思考如何提高移動應用的客戶流量和易頻率。其中積分體系的設立也有助於移動界面的推廣。舉例而言，澳洲的QANTASASSURE與澳洲航空聯合推出積分計劃，其移動健康管理平台通過積分激勵良好的健康行為，並將積分作為價值返還給客戶，同時幫助客戶尋找最合適的保險產品。
2、流程精益
流程優化主要有六大手段：第一，流程是不是簡化了？第二，流程是不是標准化了？第三，哪些流程環節可以通過集中化實現效率提升和成本節約？第四，哪些操作能外包？第五，部分流程環節是不是可以應用更多的數字化和自動化手段，甚至是應用機器人（RPA）、人工智慧（AI）等先進技術？第六，管理是不是可以更加優化，減少不必要的資源投入？德國安聯是流程創新的典範，在過去的10年中啟用NPS監控客戶體驗，為流程優化輸入需求，並不斷地通過端到端的精益化流程優化機制，實現流程創新。整個公司通過這方面的努力，達到了約15-20%的成本節約。
3、資源共享
資源集約共享是指通過資源組合方式的優化和資源投入的統籌安排，提高營運體系的整體效能。通過共享，降低成本，提升效率，同時提升客戶體驗。隨著科技水平的提升，資源共享已不再局限於集團層面物理中心的建設，通過雲平台建設，可以實現邏輯上的集約。
資源雲平台的定義：基於網路，以按需求、易拓展的方式，實現共享式運營服務的平台模式。對客戶而言，這個平台能夠帶來一致的體驗；對於公司而言，這個平台能夠確保資源的靈活調配，提升效率；對於企業員工而言，這個平台能夠精準撮合，最大化發揮員工能力，提升技能。
雖然在保險運營領域，「雲運營」的概念還未廣泛落地，但在其他行業早就有成熟應用。以滴滴為例，資源調度平台幫助撮合乘客和司機達成交易，同時通過後台時間、GPS定位等數據跟蹤分析乘客群體用車規律，進而為司機群體服務，該平台同時也是管理平台，協助管理車隊和司機。由此可見，需求統籌、精準撮合、閉環管理是雲平台運轉的核心特點。
BCG項目經驗顯示，許多保險公司在資源共享方面均存在多個機會：界面、責任相同的作業、簡單的基礎作業服務和客戶社區都可以進行跨條線共享，推動卓越運營。
4、管理透明
運營工作容易「毀於細節」，科學、精細、透明化的管理是運營安身立命的基礎。當前的運營指標體系旨在服務考核，主要在較為宏觀的層面上反映工作結果，從數量上透明反映運營工作效率這方面仍不夠。搭建運營價值管理體系，需要從運營目標出發、以價值驅動為導向，將效率、質量、風控、服務、重點項目等核心運營指標層層分解，並將不同層級的指標體系與運營各管理層級（集團、子公司、分公司、中支）和管理單位（運營管理相關部門、後台中心等）的權責范圍對應，形成邏輯嚴密、覆蓋全面、以數字為基礎的價值管理體系。價值管理體系的形成是運營從成本中心向價值中心過渡的基礎，沒有這個基礎就談價值創造有些過早。
數據質量直接影響價值管理的有效性，因此運營價值管理體系的搭建需要建立明確的運營數據的收集和分享機制。目前國內保險公司普遍面臨數據質量治理問題，包括各分公司或部門數據口徑不一致、參數設置缺乏統一標准及單一負責人、數據在系統里未形成「可採集點」、大量人手處理導致數據滯後等。未來要提升運營數據質量，需要從治理及技術兩個方面著手。
在治理上，運營數據的來源往往涉及多個條線及部門（運營、人力資源、財務、各業務條線等），需要成立跨條線數據管理工作組對運營相關數據進行梳理，並委任各「數據類別」的負責人，由負責人牽頭統一「數據類別」的定義、計算方法、獲取路徑。在系統上，根據數據負責人的要求，進行重點運營數據的自動化，包括更新、採集與報表；資料庫從各個生產系統剝離，整合為中央運營數據平台，減少重合。
除了以上的四大方面外，我們認為建立快速敏捷的運營優化體制至關重要，通過敏捷性項目組的方式確保運營隨著商業模式的轉變而快速轉變，通過專業化分工實現運營的穩定，形成「雙速機制」，在變革和維穩中找到平衡點。
運營優化是持久戰，我們堅信具有良好運營體系的保險公司將日益顯示出其競爭優勢。

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