❶ 健康史包括哪些
①健康詢問：男女雙方以往健康狀況、曾患何種疾病、醫治情況，特別要重點詢問與婚育有密切關系的性病、麻風病、精神病、各種傳染病、遺傳病、泌尿生殖系統疾病以及智力發育障礙等。同時，要詢問女方月經史，以便及早發現影響婚育的婦科疾病。
②家族史調查：直系、旁系親屬的健康情況，要追溯至三代。重點是遺傳病、遺傳缺陷、畸形以及配偶間有無近親血緣關系。
③體格檢查：分全身一般檢查和生殖器官檢查。全身一般檢查，包括生長發育情況，有無畸形，重要器官（心、肺、肝、腎）的功能狀況等。生殖器官檢查包括生殖器發育是否與年齡相符，有無畸形和疾病。對女方一般不做陰道檢查，只作視診或肛診。如有必要做陰道檢查，需經本人和家屬同意。
④實驗室檢查。一是常規檢查項目，如胸透、血和尿常規化驗等。有條件的還要進行陰道滴蟲、黴菌、肝功能試驗及乙型肝炎表面抗原檢測。二是進行特別檢查項目，必要時可做VORL試驗、淋菌塗片、精液化驗、染色體核型分析及心電圖、腦電圖、超聲波、X線透視或智商測定等有關的專科檢查。
⑤性衛生和計劃生育指導。主要進行性衛生知識介紹、避孕方法介紹和選擇優生指導
❷ 病史採集需要採集哪些方面的內容
病史採集的內容有：
（一） 現病史
根據主訴及相關鑒別問診 內容包括：
（1）發病可能的病因和誘因。
（2）根據主訴症狀進行縱向詢問。
（3）有助於鑒別診斷的橫向問診，及伴隨症狀詢問。
（4）現病史五項，即發病以來飲食，睡眠，大便，小便和體重變化情況，
診療經過
（1）是否到醫院就診？做過哪些檢查？應詢問到醫院做過的檢查項目和可能的檢查結果。
（2）治療和用葯情況，療效如何？應具體詢問治療的方法和葯物，有無療效？
（二）相關病史
有無葯物過敏史。
與該病相關的其他病史 包括相關的既往患病史，相關的個人史和家族史，女性必要時詢問月經史，婚育史等。
❸ 現時健康史的內容有哪些
一般資料 (一)一般項目 一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業、工作單位、家庭住址、通訊 地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患 者親屬或其他人,則應註明...
2.
日常生活形態及自理能力 (一)健康認知與健康維護 健康行為,指患者保持健康的能力以及尋求健康的行為。如有無吸煙、飲酒習慣, 有無葯物依賴;是否參加過有害或危險活動;生活方式,有無受傷害危險因素
❹ 健康史包括哪些內容
一、一般資料 (一)一般項目
一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業、工作單位、家庭住址、通訊 地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患 者親屬或其他人，則應註明其與患者的關系。記錄年齡時應填寫實際年齡。 (二)主訴
主訴是患者感受最主要、最明顯的症狀或體征及其性質和持續時間，也是木次就 診最主要的原因。通過主訴可初步了解疾病所在系統及其性質，有助於判斷主要診斷 問題。主訴要簡明扼要，用一、二句話加以概括，同時註明主訴自發生到就診的時間， 如「畏寒、發熱、右胸痛3天」，「心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周」。避免用診斷術 語或病名，如「患糖尿病I年」，而應記錄「多飲、多食、多尿、消瘦I年」。 (三)現病史
現病史是健康史的主體部分，包括疾病的發生、發展、演變和診治的全過程。 I.起病的情況
不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩 慢，如肺結核、腫瘤等。 2.患病時間
是指起病到就診或人院的時間。根據患者的情況可用年、月、日、時、分鍾計算。 3.主要症狀特點
包括主要症狀出現的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化 性潰瘍，為上腹痛，其性質為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續數日或數周，在數年中反復發 作或緩解，秋末春初加重等特點。 4.病因與誘因
溝通交流時應盡可能地了解本次發病有關的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如 氣候變化、環境改變、情緒、飲食失調等)，有助於對疾病的診治和預防。 5.病情發展與演變
指在患病過程中主要的症狀加重、減輕或出現新的症狀。例如，肺結核合並肺氣 腫的患者常會在活動後氣促，突然出現胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發性氣胸的 可能。
6。伴隨症狀
在主要症狀的基礎上又同時出現一系列其他症狀，這些伴隨症狀常是鑒別診斷的 依據。因為不同疾病可出現相同的症狀，如急性上腹痛可有多種原因，若患者同時伴 有惡心、嘔吐、發熱，特別是又出現黃疽和休克時，就應該考慮急性膽道感染的可能。 7.診治經過
患者在本次就診前接受過其他醫療單位診治時，應詢問曾在何時何地就診，做過 何種檢查及接受了哪些護理措施，以及用過的葯物名稱、劑量、途徑、療效等，可為本次 護理措施提供參考。 【四)既往史
既往史指患者從出生起到這次發病為止的健康狀況。包括既往健康狀況和過去 曾經患過的疾病，如外傷史、手術史以及住院經歷等。因此，應記錄既往患過疾病的時間、原因、手術名稱、外傷診療經過及轉歸情況等;特別是與現病史有密切關系的疾病， 如風濕性心臟病患者有無風濕熱病史。此外，還需要記錄預防接種史、生活地區的主 要傳染病和地方病史。以及有無對食物、葯物或環境因素中已知物質的過敏史。例如 若有過敏史，應記錄過敏時間、過敏原和過敏反應等情況。 (五)個人史
個人史包括社會經歷、職業及工作條件、習慣與嗜好、有無不潔性交及性病史。 (六)婚姻史
記述未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關系等。 (七)月經史和生育史
包括月經初潮的年齡、月經周期和經期天數，經血的量和顏色，經期症狀，有無痛 經與白帶，末次月經日期，閉經日期，絕經年齡等;妊娠與生育次數和年齡;人工或自然 流產的次數;有無死產、手術產、產褥感染及計劃生育等情況。 (八)家族史
包括詢問雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應詢問親屬中是否有 與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，如血友病、糖尿病、精神病等。此外，對死 亡的直系親屬還要問明死因與年齡。 二、日常生活形態及自理能力 (一)健康認知與健康維護
健康行為，指患者保持健康的能力以及尋求健康的行為。如有無吸煙、飲酒習慣， 有無葯物依賴;是否參加過有害或危險活動;生活方式，有無受傷害危險因素;是否健 康知識缺乏，有無主動尋求健康知識的意識，以及遵守醫囑的情況。 《二)營養與代謝
包括患者營養狀況、飲食搭配及攝人情況;食慾、飲水以及吞咽情況;有無飲食限 制;飲食種類(軟食、半流質、流質等);近期體重有無改變等。 (三)休息與睡眠
包括患者的睡眠狀況，是否需要安眠葯等輔助睡眠措施:休息後體力是否容易恢 復等。10, (四)排泄 I.大便
排便習慣、次數，有無排便異常，是否使用緩瀉劑等通便措施。 2.刁、便
排尿次數、尿量、性狀，有無排尿異常等。 《五)活動與運動
包括口常生活自理能力(進食、洗漱、洗澡、穿衣、如廁等)及功能水平，活動能力、 活動耐力情況，有無醫療或疾病限制，、有無軀體活動障礙。通常能自理能力分為三個 等級:完全自理、部分自理、完全不能自理。
❺ 在健康評估過程中病史採集的內容有哪些
一、現病史：包括以下5部分
1、根據主訴及相關鑒別詢問
1）、病因、誘因
2）、主要症狀的特點
3）、伴隨症狀
4）、全身狀態：即發病後一般狀態（發病以來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況）
2、診療經過
1）、是否到醫院看過？曾做過哪些檢查？
2）、做過哪些治療，治療效果如何？
二、既往史（相關病史）
1、相關病史：既往有無吸煙飲酒，類似發作及家族史等
2、葯物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標准都有此項）
三、問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過後再亂加，因此失分
四、圍繞主述來詢問
單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發熱咳血結核的可能性較大，而45歲男發熱咳血則考慮為肺癌，兩者採集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的。總之，採集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結果正確與否不作為評分的依據。只要採集的項目和內容不缺即可。
一、發熱
1、病因誘因：有無受涼、創傷？
2、主要症狀特點：熱度？病程？性質（持續性還是間斷性）？發熱規律（稽留熱還是馳張熱）？持續時間？加重或緩解因素？
3、伴隨症狀：有無寒戰、結膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關病史：
7、葯物過敏史、手術史
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二、頭痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：發作急緩程度？病程？疼痛出現時間？部位？范圍？性質？程度？持續時間？加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關系）？
3、伴隨症狀：有無發熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關病史：
7、葯物過敏史、手術史
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三、胸痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：發作急緩程度？病程？胸痛部位？范圍？性質？（有無放射痛？）程度？持續時間？影響疼痛的因素（體力活動？精神緊張？）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關系？
3、伴隨症狀：有無發熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？口服硝酸甘油能否緩解？
6、相關疾病史：既往有無類似發作史？有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結核病史、煙酒嗜好？
7、葯物過敏史、手術史
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四、腹痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：發作急緩程度？病程？部位？性質？范圍？發生時間（餐前？餐後？）和進食的關系？和體位關系？
3、伴隨症狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿？皮膚、鞏膜有無黃染？有無月經來潮？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經情況
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？
6、相關病史：既往有無類似發作史？有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結石史、手術史、婦科病史？
7、葯物過敏史、手術史
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五、關節痛
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：起病急緩？病程（演變？）性質（是否遊走性？有無紅腫熱痛、關節畸形？）程度？和天氣、活動的關系？
3、伴隨症狀：有無發熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大？
4、全身狀態：發病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化
5、診療經過：發病以來是否到醫院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？非甾類解熱鎮痛葯、激素、抗生素治療情況？治療是否有效？
6、相關病史：既往有無類似發作史？有無關節病史、關節外傷史、結核史、風濕史、疑有傳染病時還應注意流行病史？
7、葯物過敏史、有無關節手術史？
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六、水腫
1、病因誘因：
2、主要症狀特點：水腫部位？發展
❻ 居民健康檔案內容包括什麼
居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。
1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用葯情況、健康評價等。
3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
5.農村地區在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況，及家庭成員主要健康問題，社會經濟狀況，農村家庭廚房、廁所使用，禽畜欄設置等信息。
❼ 健康史的內容包括哪幾個方面
一、一般資料
(一)一般項目
一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業、工作單位、家庭住址、通訊
地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患
者親屬或其他人，則應註明其與患者的關系。記錄年齡時應填寫實際年齡。
(二)主訴
主訴是患者感受最主要、最明顯的症狀或體征及其性質和持續時間，也是木次就
診最主要的原因。通過主訴可初步了解疾病所在系統及其性質，有助於判斷主要診斷
問題。主訴要簡明扼要，用一、二句話加以概括，同時註明主訴自發生到就診的時間，
如「畏寒、發熱、右胸痛3天」，「心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周」。避免用診斷術
語或病名，如「患糖尿病I年」，而應記錄「多飲、多食、多尿、消瘦I年」。
(三)現病史
現病史是健康史的主體部分，包括疾病的發生、發展、演變和診治的全過程。
I.起病的情況
不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩
慢，如肺結核、腫瘤等。
2.患病時間
是指起病到就診或人院的時間。根據患者的情況可用年、月、日、時、分鍾計算。
3.主要症狀特點
包括主要症狀出現的部位、性質、持續時間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化
性潰瘍，為上腹痛，其性質為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續數日或數周，在數年中反復發
作或緩解，秋末春初加重等特點。
4.病因與誘因
溝通交流時應盡可能地了解本次發病有關的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如
氣候變化、環境改變、情緒、飲食失調等)，有助於對疾病的診治和預防。
5.病情發展與演變
指在患病過程中主要的症狀加重、減輕或出現新的症狀。例如，肺結核合並肺氣
腫的患者常會在活動後氣促，突然出現胸痛和嚴重呼吸困難，應考慮有自發性氣胸。
❽ 健康檔案主要內容包括
健康檔案，是記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過的與健康相關的一切行為與事件的檔案。具體的內容主要包括每個人的生活習慣、以往病史、診治情況、家族病史、現病史、體檢結果及疾病的發生、發展、治療和轉歸的過程等。
中文名
健康檔案
核 心
居民個人健康
建立原則
5條
主要特點
5條
簡介
居民，指在 中華人民共和國某 行政區域內長期居住、有一定合法身份 證明的 公民；通過所在地的醫療衛生服務機構可以獲取和接受其服務的個體。
健康檔案，指居民身心健康（正常的健康狀況、 亞健康的疾病預防健康保護促進、非健康的疾病治療等）過程的規范、科學記錄。是以、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現信息多渠道動態收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。以問題為導向的健康檔案記錄方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由 美國的Weed等首先提出來的，要求醫生在 醫療服務中採用以個體健康問題為導向的記錄方式。優點是：個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便於計算機數據處理和管理等。已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。
醫院信息化建設是一個漫長的探索過程，無論是中國或是發達國家。HIS、CIS、GMIS等系統都沒有也不可能存在成品，它必須在應用過程中不斷完善、更新、充實。對比其他行業的信息化建設，醫療行業信息化有其鮮明的特點。醫院的信息管理必須以病人為核心,病人的信息流貫穿整個系統,一切臨床業務均要以方便病人為主；醫院業務類型繁多,管理復雜，各業務項目之間數據交換頻繁；醫院信息化還未有一套通用的規范、標准及法律依據，這增加了與院外數據交換的困難，且使得一些應用項目因缺少法律依據而難以開展。本人從事醫院信息管理工作多年,在工作中總結了一些經驗,現就個人觀點在此與各位朋友進行探討。
那麼如何做到以 病人為核心,病人的信息貫穿整個系統業務流或者說以何種方式來實現呢？毫無疑問，必須要建立起病人的電子病歷，並以此貫穿整個系統。
病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過程，是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、數據、圖表、 影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷匯集到計算機中，通過計算機獲得病歷的有關資料並對其進行歸納、分析、整理形成規范化的信息，從而提高 醫療質量和業務水平，為臨床教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱基於計算機的病人記錄。在1991年美國醫學計算機化委員會指出，計算機化病歷是指存在一個系統中的 電子病歷，這個系統可支持使用者獲得完整、准確的資料;提示和警示醫療人員;給予 臨床決策服務;連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。由於電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度復雜性，不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化，它與紙質病歷相比也具有更多的優點。
然而，電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環節沒有找到有效的技術手段，致使電子病歷的開發過程非常繁冗、技術難度高，而開發出來的系統的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時間內難以大規模應用去 醫療系統內部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫療信息的一份拷貝沒有成為一個合法資料，當發生醫療糾紛時難以成為法律依據。從身份識別角度考慮，電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約著電子病歷的發展。
①逐步完善的原則；
②資料收集前瞻性原則；
③基本項目動態性原則；
④客觀性和准確性原則；
⑤保密性原則。
❾ 健康史，該如何採集。
採集資料的內容應包括患者的生理、心理和社會、文化等各方面情況，一般應包括：一般資料、現在健康狀況、既往健康狀況、家族史、體檢查體的結果、近期進行的實驗室和其他檢查結果、心理狀況、社會文化狀況等方面內容。 收集資料的方法有： （1）交談 是有目的交流談話。目的是幫助獲得病人健康資料；溝通感情，建立良好的人際關系；及時向病人反饋有關其病情、檢查、治療、康復等方面的信息；為病人提供心理支持。 （2）觀察法是運用感官獲得健康信息資料的方法。通過觀察，可以獲得患者生理、心理、精神、社會、文化等各方面的資料。 （3）身體評估 是系統地運用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查手段和技術對患者進行檢查和收集資料的方法。應根據患者的疾病特點著重檢查受累系統的狀況。 （4）查閱 包括查閱病人的醫療病歷、護理病歷及各種輔助檢查結果等。