A. 如何能寫一篇關於經濟學的軟文推廣
試論醫療衛生服務的公共產品特性及其實現形式摘要：醫療衛生服務關繫到公眾健康、人力資源和社會公平，而目前我國新一輪醫改啟動但進展緩慢。本文從醫療衛生公共產品特性的認定入手，分析醫療衛生產品多元化提供的可能性和必要性，指出政府在醫療衛生服務中的責任和醫療市場中的正確定位，並提出了對策。中國醫療衛生體系改革從20世紀80年代初開始，一直以來廣受國內外學者、政治家及普通民眾的熱切關注.這個基本狀況表明：一方面，中國的醫療衛生體系改革事關重大，從中國人口基數之龐大、城鄉「二元」結構之復雜、影響眾多民眾人力資本或發展能力之深遠以及對發展經濟學理論和實踐之重要，自毋容置疑；另一方面，從國際衛生經濟實踐看，醫療衛生服務供給模式各式各樣，由於尚未形成統一的分析框架和評價標准，成為迄今理論界紛爭不休的問題之一.2000年世界衛生組織(WHO)發布191個成員國的衛生總體績效排序，中國名列144位。而同樣是該組織，20年前卻認為中國的醫療衛生體系是發展中國家的一個「奇跡」，投入小但效果卻非常理想。面對如此反差，人們難免疑問，20年的醫改對中國醫療衛生水平是「永久性」的倒退，還是市場化暫時無法迴避的「陣痛」？2005年國務院發展研究中心的1份報告中，對20年的醫療衛生改革基本給予了否定。而現實中，近些年來普通民眾生活中反映「看病難、看病貴」的呼聲日益強烈，矛頭也直指醫療衛生體制問題。在這些背景下，中國下一步的醫療衛生改革是堅持市場化方向，還是正確處理醫改中政府與市場的關系，及調整改革的思路和路徑，無疑都是亟待進一步思考的問題.本文擬從醫療衛生服務的產品特性分析出發，研究醫療衛生服務有效供給須滿足的基本條件。並在此基礎上分析醫療衛生產品多元化提供的可能性和必要性，由此為政府在醫療衛生服務中的責任和醫療市場中的正確定位提供邏輯依據.1醫療衛生公共產品的一般范疇公共產品是指具有消費或使用上的非競爭性和受益上的非排他性產品，即公共產品一般具有非排他性和非競爭性的特性.非排他性是指產品在消費過程中所產生的利益不能為其個人獨享或專用。非競爭性是指一個人對公共產品的享用，不會排斥其他人同時享用，也不會因此而減少他人享用的數量或質量，即受益對象之間不存在利益沖突。根據公共產品非排他性和非競爭性的情況，公共產品可進一步分為純公共產品和准公共產品。同時具有非排他性和非競爭性的產品稱為純公共產品，而將具有非排他性及非競爭性特點的不充分性和外部性的產品稱之為准公共產品。准公共產品按非排他性和非競爭性的表現，還可以細分為3類：(1)具非排他性且非競爭性不充分的准公共產品；(2)具有非競爭性且非排他性不充分的准公共產品；(3)非排他性和非競爭性都不充分的准公共產品。公共產品的本質屬性在於它的公平性，公共產品的供給不僅可以彌補市場失效，維護社會公共利益的需要，同時還要求實現社會總福利和人均總福利的最大化，要求政府必須按照社會公眾的集體意願提供公共產品，而不是以獲取利潤為最終目的。鑒於公共產品的此種公平屬性，經濟學將其喻為「燈塔經濟」，說明它應當為所有人提供服務，即使窮人也可以「借光」。醫療衛生服務一般可分為：(1)對已經出現的各種人體疾病進行治療，使人體恢復健康狀態的臨床醫療服務系統；(2)保證整體人群健康水平不斷提高、公共衛生環境不斷改善的公共衛生維護系統。一般認為，公共衛生服務屬於純粹的公共產品，如衛生監督、計劃免疫、傳染病監測、傳染性的預防與控制、安全的飲用水、環境衛生、健康教育、醫學科研和醫學教學等具有非排他性和非競爭性的公共產品的屬性。有一些衛生服務項目如婦幼保健、計劃生育技術服務等，消費者在使用時其利益具有一定的外溢性，價格不能反映其全部成本或收益，符合準公共產品的特徵。臨床醫療服務需求就性質而言，屬於一種私人需求.因為大部分醫療產品的消費和服務的享用是完成可以排他的，其價格也可以用市場的邊際法則來確定。但筆者認為，醫療服務市場的特殊性規定了醫療產品應歸屬於准公共產品的范疇。2醫療服務准公共產品的特殊性醫療服務市場是不完全競爭的市場，具有不同於其他商品和服務市場的特點。從市場主體關系看，供需雙方存在著信息嚴重不對稱，供方的自然壟斷和需求缺乏價格彈性等特殊性。醫患之間的關系表現為委託代理關系，患者將選擇醫療服務的權力讓渡給了醫生.供方往往可以利用其作為患者的「代理人」和「服務提供者」的雙重身份，對服務的種類、數量、方式等作出主導性選擇。同時，醫患之間存在著雙方激勵不相容的可能性，如果缺乏調控和管制，將會導致服務質量下降或出現價格上升，以及誘導需求等一系列市場失靈問題。從市場條件看，由於醫療技術的復雜性和醫療服務高風險性構成的市場門檻所造成的進入障礙，使得醫療服務的競爭以及醫療資源的充分流動受到較大的限制。如果由第三方付費的醫療保險制度建立，其所形成的醫療產品和服務購買特殊支付方式，也會使醫療產品和服務的價格遠遠偏離私人應承受的邊際成本，從而使供需雙方提供和購買醫療產品和服務成本最小化的激勵嚴重缺乏。從消費特點看，醫療產品和服務在消費上雖然可以排他，但其效用具有外溢性。如醫療服務過程中可能對第三方會產生醫療性感染等外部負效應。從需求特點看，醫療服務需求的形成還具有很強的社會影響性，如文化教育和人口素質的影響.實際患病和自覺患病以及對健康的認知程度，決定了一個人進入醫療市場的時點；受教育程度可以導致家庭對不同醫療資源利用的差異等。又如社會狀態的影響，戰爭綜合症、職場焦慮症等身心性疾病直接就由社會狀態引發。又如社會分配不公而導致的貧富差距的影響，因貧致病，因病致貧、病貧交加現象如河南愛滋病村的產生是有其深刻的社會因素影響。上述特殊性的存在，決定了醫療服務的需求不僅僅是私人需求，還同時具有公共需求的性質，理應列入准公共產品的范疇。3醫療公共產品政府供給的必要性對醫療衛生服務中公共衛生的公共產品屬性，認識是比較統一的，公共衛生是一個國家或地區群體健康的基本保障。公共衛生問題影響著社會的公共安全，公共衛生是投入產出率很高的人力資本投資項目，因此，公共衛生既是體現政府作用的最佳領域，更是政府和公共部門的重要責任.因此，對公共衛生這個公共產品政府必須保障供給的結論應該是沒有爭議的。爭議的焦點是關於醫療服務的性質和政府在此領域中的角色.現在比較佔主流地位的認識是將醫療服務劃分為基本醫療服務和特需醫療服務2個層次。然後將基本醫療服務歸屬准公共產品范疇，由政府和公共部門為主供給；將特需醫療服務定性為私人產品，由市場供給.但從基本醫療服務和特需醫療服務的概念可看出，此種分法作為政府在制訂具體的供給或干預政策時的依據是需要的，但作為產品的定性並不成立。特需醫療服務的定義似乎是明確的，即指以滿足個人超出基本醫療服務之外醫療需求的醫療產品和服務。但作為這一定義中基準地位的基本醫療服務概念，到目前依然是模糊不清.有人將基本醫療服務概括為「為滿足基本人群的基本醫療需求，由基本醫療服務機構應用基本項目手段提供的基本醫療產品和服務」.在此說法中，在對象、需求、機構、手段、內容等環節中都運用了「基本」這一難以定性定量的詞彙，導致在實踐中，基本醫療服務的邊界實際無法界定。因此，本人認為在醫療服務的性質確認上，不必劃分基本醫療服務和特需醫療服務，而是從醫療市場的特徵性出發，即醫療產品的外部效應、供需雙方的信息不對稱、醫療消費購買的逆向選擇、個人需求中的社會因素等，統一定性為准公共產品.以此，堅持衛生事業公益性和福利性的基本定位，強調政府在醫療市場中的責任，而著重在政府供給的供給內容和供給方式上尋求解題的答案.如政府投入式供給、采購式供給、引導性供給、干預性供給等等，通過多種形式的有效供給，體現和發揮政府在醫療市場中的責任和作用。4醫療衛生公共產品供給中的「政府失效」和「政府失責」近20年來，我國醫療衛生改革實踐的基本取向，是在社會的醫療衛生服務需求不斷增長而政府又無力承擔公共衛生產品的生產與供給時，亦即出現「政府失效」時，試圖通過市場化途徑來促進醫療衛生服務體系效率和質量的提高.但為什麼醫療衛生改革被社會垢病多時，原因在於政府在這一領域的改革，一方面推行著市場化、民營化改革，另一方面對醫療市場必要的供給、干預、監管責任履行不到位，即存在著相當程度的「政府失責」，從而在一定程度上，改變了醫療衛生作為公共產品的基本屬性，背離了公平優先的原則。由此出現一系列新的矛盾和問題，集中表現在以下幾個方面。(1)政府衛生投入嚴重不足，投入比例逐年下降.我國財政政策歷來重視生產性投入，而對公共支出的認識不足，特別是對公共服務支出的認識不足。改革開放以來，為促進衛生事業發展，雖然各級財政在比較困難的情況下，也增加了對公共衛生的投入，但是事實上各級衛生部門均普遍反映政府財政補助相對不足。有統計表明，政府籌資比例在衛生總費用中比例呈現急劇下降的趨勢，衛生資源使用效率也呈現低下狀態.由於政府財力的分散和不足，導致公共衛生支出規模不僅總體偏小，廣大農村地區醫療條件更是相對落後，全民疾病預防控制體系相當脆弱，造成公共衛生領域和群眾的基本醫療得不到有效保障，也給社會經濟發展帶來嚴重隱患。(2)衛生資源配置失當，醫療衛生事業發展不均衡，城鄉之間、區域之間衛生發展不協調.由於長期受二元經濟結構影響，衛生資源重復配置、部門所有、條塊分割、所有制形式單一，城鄉之間、區域之間衛生發展不協調，國家大量投入形成的醫療資源過分集中於大部分城市公立醫院，要麼表現為一些大醫院的高端設備和基礎設施建設，要麼流失於體制性損耗；而低端醫療機構，尤其農村鄉鎮衛生院、城市社區醫療機構等逐步萎縮，甚至到了難以生存的地步。(3)醫療費用增長過快，醫療價格管理混亂。由於國家財政投入比例不斷下降，事實上是政府致使醫療機構靠醫療收費維持其運行和發展，縱容其採取一些違背公益的市場化行為.有些大型醫療機構為增強其在市場環境下的競爭實力，獲取更大經濟收益，無序地擴大醫療機構的經營規模，使醫院盲目發展.「干預終端化、技術高端化、服務『物本』化」傾向愈演愈烈.醫院規模越大，維持需用就越高，醫療價格上漲的壓力就越大.而政府在醫療價格的管理上權力分散、權責分離、方法落後，導致管理無序、監管無效。有專家早就提出制定以病種計費為主的價格管理機制，增加醫療價格的可控性和可監督性，但至今尚未見政府研究實施。現在有的地方政府鼓勵衛生部門繞過價格管理部門搞順價作價、「平民醫院」，更是讓醫療信息缺乏的普通群眾無所適從。(4)個人衛生支出比例過高和現金支出比例過高。由於政府在衛生總費用中支出比例逐年下降，個人支出佔主要比例。同時，個人現金衛生支出比例也過高，我國醫療保險覆蓋面太小，目前多數群眾靠自費就醫.個人衛生支出比例過高和現金支出比例過高，意味著醫療風險主要由個人負擔，而且互助性聯合抗風險機制也不健全.在這樣的狀況下，個人抗風險能力較弱的弱勢群體因病致貧、因病返貧的幾率就必然明顯增加。(5)醫療市場中「政府失效」現象依然存在。由於公立醫療機構的產權制度改革在絕大部分地區沒有實質性的進展，政府壟斷醫療服務的格局總體沒有改變。政府依然直接擁有和管理醫療機構，大包大攬醫院，在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫院利益的保護者，限制了其他產權形式醫療機構的發展。政府壟斷經營醫療服務但又投入不足，迫使醫療機構以各種方式創收以彌補經費短缺；而創收又與醫務工作者的特定利益聯系在一起，致使醫療機構和醫生片面追求經濟效益，亂收費、濫檢查、濫開葯、服務質量差，醫療的科學性和公平性形象嚴重受損。同時，醫療市場因缺乏多種產權形式的競爭而使資源配置效率低下.如區域衛生規劃不合理，衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構失衡，導致醫療衛生資源浪費與短缺並存，可及性差。5醫療衛生公共產品多元化供給中的政府角色健康是人人都應享有的基本權利。組織提供必要的醫療衛生服務，保證公眾在健康水平上的公平是一個國家、一個政府的應盡職責。尤其是當前在構建社會主義和諧社會的進程中解決「看病難、看病貴」這個反映強烈的突出民生問題，更應該列入各級政府優先發展的重要目標.在深化醫療衛生體制改革，加快衛生事業發展中，必須努力克服和糾正「政府失效」、「政府失責」的弊端。顯而易見，政府在醫療衛生公共產品供給中的正確角色定位，與轉變政府職能、提高行政能力、提升政府效能、改善服務質量，打造責任政府、效能政府、法制政府和服務型政府形象，實質是一體和必須同步推進的。(1)保證公共衛生產品的足額供給，體現責任政府和服務政府的要求.加大對公共衛生的財政投入，採用直接投入或政府采購等方式，足額保障傳染病的預防與控制、突發公共衛生事件的應急救治、衛生監督、計劃免疫、健康教育等公共衛生服務的需要。考慮到我國城鄉之間、區域之間經濟發展水平的差異性，應以人口的基本公共衛生支出為重要基數，加大中央對地方的財政轉移支付力度。與此同時，要加快公共財政支出的民主化、規范化管理制度建設，增加財政預算的完整性和透明度，落實公共支出項目的績效評估和責任追究，加強行政支出的管理和監督，努力減少壟斷供給的低效和消費.(2)保證醫療服務准公共產品的有效供給，體現責任政府和效能政府的要求。加大對基本醫療服務必要的財政投入，並同時加強有效調控。對衛生資源進行合理調整布局，操控醫療衛生資源向「安全、有效、方便、低廉」的社區基本醫療服務傾斜，向弱勢群體傾斜，避免盲目規模擴張和重復建設，扼制公立醫療機構在提供基本醫療服務中的逐利沖動。加快放開醫療市場並同時加強有效干預。為滿足不同消費層次的社會個體對醫療保健的多樣化需求，運用市場機制激發生產者的積極性，優化資源配置的醫療市場，使其發揮更加積極的作用。政府可以採取稅收優惠、貸款優惠、經營權轉讓、財政補貼、招標代購買及完善的收益補償機制等方法，激發私人部門投資醫療衛生的熱情，使之與保留的公立醫療機構共同形成醫療服務的主體。社會資本的進入，既可以緩解政府投入的沉重負擔，使國家有限的衛生資源配置到更有公共效益的衛生服務項目和更需要關注的弱勢人群上，以此整體提高衛生服務績效；又可以通過引入市場機制鼓勵不同所有制，不同組織形式醫療機構的競爭，讓患者在多元的供給者之間有選擇的權力和用以選擇的資源，給公眾提供「用腳投票」的機會，迫使醫療機構對患者的需求作出反應，從而實現消費者主權與公眾主權.政府在為醫療服務的私人供給者提供必要的制度保障和激勵的同時，必須要加強有效的干預.一方面對私人部門提供過程中可能出現的某些負外部性問題進行規范制約，制止如虛假廣告、假醫假葯等欺騙消費者行為；另一方面對公共產品的消費者給予必要的保護，如提供醫療信息服務、醫療價格聽證或採取價格限高制度等。積極鼓勵第三部門介入並同時加強有效引導。以組織性、自願性、自治性和非營利性為主要特徵的第三部門在醫療市場的健康發育中具有無可替代的獨特作用。如以社會弱勢群體或邊緣性社會群眾為服務對象的助殘、助老、大病救助等公益性的各類基金會或志願者團體；如以消費者互助和信息共享為特點的各類健康教育、慢性病干預俱樂部及抗癌協會等民間協會；如介與醫患之間參與各種醫療衛生輔助類服務的志願者組織等。第三部門作用的發揮，既可以逐步發展成為公共產品的輔助提供者，拓展公共衛生服務的可及性；又可以為公民參與公共事務提供機會，讓公民在參與中增加對政府和公共部門的監督；並且還可以成為醫患之間的溝通橋梁，緩解醫患矛盾，增進人際和諧，減少市場機制的負面效應.(3)建立全覆蓋的醫療保障救助體系和醫療衛生管理法律體系，體現責任政府和法治政府的要求。隨著我國人口的增加和城市化、工業化進程的加快，環境衛生的任務日趨沉重，市場化、全球化使公共衛生經濟風險和危機加劇，僅靠個人的經濟基礎和健康投資已經無法抵禦重大疾病和交發病情的威脅，必須依靠政府的公共支持力量完善市場經濟條件下各種風險的保障機制，降低社會公共健康風險.現行的各類醫療保障保險項目，是在同一套醫療技術服務體繫上建立的不同人群、不同籌資標准、不同享受水平、相互隔離的操作系統，公平性、可及性差.如果不作根本性的改革，只作局部修補性的發展，是不符合和諧社會這個社會主義社會本質屬性的價值取向的.因此，必須要下決心通過稅收以公共財政支出和強制性分攤為保證，建立全面覆蓋、水平適宜、同等享用的醫療保障制度。同時，要進一步加快推進公共衛生管理的法制化進程，規范醫療衛生行為和醫患之間的關系，促進醫療機構在規范的制度環境下進行良性競爭，制約政府不作為和亂作為.建立政府對醫療市場的正常干預機制，不斷創新，不斷規范.如建立醫療機構認證標准和服務要素准入制度，健全醫生聲譽激勵機制和醫療服務評價機制，以及醫療信息發布、醫政投訴、調節、處理與仲裁製度，監控服務收費，反壟斷、反傾銷，防止價格欺詐，取締不符合質量要求的服務提供者，依法保護公眾享有的正當健康權益.總之，應該明確醫療衛生服務公共產品(純公共產品和准公共產品)的屬性，堅持衛生事業作為社會福利和公益事業的基本定位，促進政府切實承擔起應盡的責任，在糾正「政府失責」中克服「政府失效」，當前尤其要注意避免「政府一負責就包，政府不包就不負責」的兩種不良傾向，充分發揮政府在醫療市場中的主導作用，從而在根本上解決「看病難、看病貴」矛盾，提高全體國民的健康水平，優化人力資本，促進經濟發展和社會公平，為構建社會主義和諧社會發揮醫療衛生服務的基礎性保障作用。參考文獻：[1]鄭大喜,王晏.經濟學視野下的健康投資與公共支持[J].中國醫學理論與實踐,2006,16(7):782-790.[2]郝惠敏.從經濟學視角論我國醫療衛生體制改革[J].中央民族大學學報,2005,14(1):39-43.[3]崔運武.論當代公共產品的提供方式及其政府的責任[J].思想戰線,2005,1(31):2-7.[4]王曉傑,李強.政府在醫療衛生市場中的角色定位[J].商業研究,2005,8(16):58-59.[5]康鋒莉,王蘇喜.公共產品提供的邏輯[J].生產力研究,2005(6):36-37.[6]徐希竹.對我國公共產品供給主體多元化的探討[J].合作經濟與科技,2005(2):52-53.[7]韓俊,羅丹,趙衛華.當前農村醫療衛生服務狀況調查與分析[J].改革,2005,2(12):5-18.[8]馮士偉.公共產品的生產效率探析[J].行政論壇,2005,3(69):5-7.[9]代英姿.醫療衛生需求與公共衛生支出[J].遼寧大學學報,2005,33(4):127-134.[10]劉樂山,何煉成.公共產品供給的差異：城鄉居民收入差距擴大的一個原因解析[J].人文雜志,2005(1):129-133.