A. 我國改革30年前後醫療衛生服務有哪些差別和變化
我國是一個農村人口占絕大多數的發展中國家，如何深化農村衛生體制改革，促進農村衛生事業發展，增進農村居民健康，直接關繫到國民經濟和社會發展戰略目標的實現，關繫到農村的社會穩定。我國從1994年就開始進行醫療改革試點，1998年醫療改革進入組織實施階段。2000年7月，全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫葯衛生體制改革工作會議召開，農村醫療衛生體制改革得以全面展開。但從總體上看，改革成效甚微，農村衛生工作仍比較薄弱，存在諸多問題，面臨著很多新的挑戰。一、困擾我國農村醫療衛生體制改革的幾個問題建國以來，農村衛生事業有了很大發展，農村縣、鄉、村三級衛生服務網、合作醫療制度和鄉村衛生隊伍建設都取得顯著成績，對保障農村居民健康，促進農村經濟發展和社會進步發揮了重要作用。然而，隨著我國經濟體制改革的不斷深化和社會主義市場經濟體制的逐步建立，原有的以集體經濟為依託的農村醫療衛生體系失去了活力，農民的醫療保健相對於我國的經濟發展嚴重滯後。 1、農村公共衛生投入嚴重不足。農村公共衛生支出的增長主要由於人員經費增長拉動,公務費和業務費幾乎沒有增長甚至下降。農村公共衛生的公務費和業務費中,政府支出逐漸走低,公務費和業務費從1991年的2．58億元下降到2000年的1．84億元,剔除價格影響因素,年均增長速度為-10.7%；致使公共衛生機構通過「有償服務」進行「創收」,來解決業務活動經費不足的問題（見附表1[1]）。農村基層預防保健服務經費嚴重不足，預防保健工作有所削弱，某些已經消滅或已被控制的傳染病、寄生蟲病、地方病在一些地方時有回升，而且新發生的病種也有不同程度的流行。附表1：農村公共衛生領域財政支出結構趨勢變化分析 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 政府財政公共衛生支出總額 7.49 8.27 9.14 11.40 12.70 13.90 15.68 17.33 17.67 19.66 人員經費 3.70 4.68 5.49 7.69 8.67 9.96 11.48 13.45 15.21 17.49 公務和業務費 2.58 2.12 2.08 2.10 2.21 2.15 2.01 2.05 2.10 1.84 項目補助 1.21 1.48 1.58 1.61 1.82 1.80 2.19 1.83 0.36 0.32 2、衛生資源分布不合理，農民健康狀況明顯低於城鎮居民。我國衛生資源配置嚴重的不合理,據統計,1998年全國衛生總費用為3776.5億元,其中政府投入為587.2億元,而用於農村的衛生費用為92.5億元,僅占政府投入的15.9%。當年,城鎮人口約為3.79億人,平均每人享受相當於130元的政府醫療衛生服務;鄉村人口為8.66億,平均每人享受相當於10.7元的政府醫療衛生服務,前者是後者的13倍。農民缺醫少葯的問題嚴重，衛生部副部長朱慶生說，現在中國的農村確實有很多人看不起病。根據統計數字和農村調查研究的結果，估計有40％—60％的人，因為看不起病而因病致貧、因病返貧。在中國的中西部地區，因為看不起病、住不起醫院，因病在家裡死亡的人數估計在60％—80％[2]。世界衛生組織通常用三個指標來衡量一個國家(或地區)居民的健康水平，即孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和人均期望壽命。根據衛生部統計數字表明，我國孕產婦和兒童死亡率城鄉差距明顯(附表2[3])。2002年城市孕產婦死亡率附表2： 監測地區孕產婦和兒童死亡率 合計 城市 農村 2001 2002 2001 2002 2001 2002 孕產婦死亡率(1/10萬) 50.2 43.2 33.1 22.3 61.9 58.2 新生兒死亡率(‰) 21.4 20.7 10.6 9.7 23.9 23.2 嬰兒死亡率(‰) 30.0 29.2 13.6 12.2 33.8 33.1 5歲以下兒童死亡率(‰) 35.9 34.9 16.3 14.6 40.4 39.6 為22.3/10萬，而農村孕產婦死亡率是58.2/10萬，高出城鎮2.6倍；城市嬰兒死亡率是12.2‰,而農村嬰兒死亡率33.1‰，高出城鎮2.7倍。衛生部2004年第三次國家衛生服務調查主要結果顯示，過去五年，城市居民年均收入水平增長8.9%、農村增長了2.4%，而年醫療衛生支出城市、農村分別增長了13.5%和11.8%。如諾貝爾經濟學獎獲得者Sen（1989）在80年代末就指出,盡管改革後中國農產品和農民收入大幅度增長,但在生命統計上卻相對停滯或退步。[4]可見，農民醫療保健問題已經嚴重製約了我國農村社會經濟的進一步發展。 3、農村衛生人員素質低，人才匱乏。衛生技術人員是衛生資源的重要組成部分，也是反映一個國家和地區衛生服務水平的重要標志。截止至2000年底，①我國有鄉村醫生1067269人，比1990年的776859人，增加了29萬餘人；②平均每村鄉村醫生數為1.56人，比1990年的1.01人，提高了55個百分點；③鄉村醫生培訓合格率為86.01%；其中45歲及以下的鄉村醫生接受「兩化教育」（系統化、正規化中等醫學教育）合格比例達到了82.27%；46歲及以上的鄉村醫生接受中專水平、逐項業務培訓合格比例達到了89.77%。[5]根據衛生部《2004年中國衛生統計提要》表明，我國鄉鎮衛生院擁有博士、碩士學歷的高級衛生技術人員為零，大學本科學歷人員1.6%，大專學歷人員17.1%，中專學歷人員59.5%，高中以下學歷人員21.8%人。以上數據反映出中國農村衛生技術人員的現狀是：高學歷人才奇缺，衛生人員素質低。 附表3：衛生技術人員學歷構成博士 碩士 大學 大專 中專 高中以下 合計醫院 o.3 1..3 17.9 29.5 41.7 9.3 100% 鄉鎮衛生院 o o 1.6 17.1 59.5 21.8 100% （註：數據來源：衛生部《2004年中國衛生統計提要》） 4、新型農村合作醫療制度實施舉步維艱。建立新型農村合作醫療制度，是新形勢下黨中央、國務院為切實解決農業、農村、農民問題，統籌城鄉、區域、經濟社會協調發展的重大舉措。但經過試點工作發現很多問題，首先是農民對新型農村合作醫療制度認識不足，疑慮重重。這里有宣傳教育不到位的因素，更重要的原因是農民對國家的農村衛生政策的穩定性和系統性信心不足，可預期性的利益渺茫。其次是葯品價格居高不下，農民不堪負重。改革開放後，雖然農民收入增加了，解決了溫飽問題，但看病難的情形越來越嚴重。2003年我國農民人均收入是2622元，而農民住院例均費用是2236元。也就是說，如果有一個農民住院，他全年的收入可能都要花在醫療費用上。第三，農村醫療機構管理混亂。到2003年末，全國共設立51.5萬個村衛生室，其中：村辦27.7萬個，聯營3.6萬個，鄉衛生院設點2.6萬個,私人辦15.8萬個。[6]而且相當多的村辦衛生室也名不符實。所以私人或家族式的醫療服務網點，使農民對自己的資金投入缺乏安全感。二、農村衛生改革的定位和方向為推動農村醫療衛生事業的改革，國家也採取了一系列政策，如醫葯分家、葯品的招標采購、醫療機構的分類管理、鄉村衛生服務管理一體化、建立新型農村合作醫療制度等等，但都沒有從根本上解決農民醫療保健問題。改革的成效與人們的期望值相差深遠，其中農村衛生改革的定位和方向不明確是重要原因。首先要堅持一種思想，就是農村醫療衛生事業是社會公共產品，是福利性的公益事業。 「農業、農村和農民問題,始終是一個關系我們黨和國家全局的根本性問題」[7]。農村衛生事業的發展政府有不可推卸的責任，主要靠政府財政支持，而決不能簡單市場化。我國的公共產品供給一直實行城鄉分割的「雙軌」制。為農民提供基本而有保障的公共產品，有利於打破城鄉分治的基本格局，有利於推進城鄉協調發展，也有利於黨的農村基本政策與改革發展的進程相適應。20世紀80年代以來，農村合作醫療體制基本解體，絕大多數農民成為自費醫療群體。由於農民收入增長速度跟不上醫療費用的上漲速度，農民看不起病的問題比較突出。對廣大農民來說，「健康就是財富，疾病就是貧困」。所以，農村醫療衛生事業應作為基本的公共產品，需要國家財政的大力支持。只有政府有效提供農村公共衛生服務，化解農村社會矛盾、減少社會風險，才能保持國家長治久安和社會經濟的可持續發展。其次要樹立一種理念，就是以人為本，以農民為本，縮小城鄉差距。為了我國社會經濟的可持續發展和長遠利益計，在廣大農村實行「休養生息」政策，增加農民收入，提高農民抵禦天災人禍的能力。如2004年中央一號文件決定對農民實施「兩減免、三補貼」（取消除煙葉以外的農業特產稅，減免農業稅，對種糧農民實行直接補貼、良種補貼和購置大型農機具補貼），使我國農民直接得到實惠451億元。同時通過財政轉移支付和稅收減免，對種糧農民進行補貼，以激勵糧食生產、農民增收，屬於公共經濟決策中的相機決策。對我國七年來農民收入增長緩慢和糧食生產滑坡等進行緊急矯正性干預，效果非常明顯。在農村醫療衛生方面，2005年一號文件規定：「堅持以農村為重點的衛生工作方針，積極穩妥推進新型農村合作醫療試點和農村醫療救助工作，實施農村醫療衛生基礎設施建設規劃，加快農村醫療衛生人才培養，提高農村醫療服務水平和應對突發公共衛生事件的能力。」也需要實質性的惠農措施來保證。第三要增強一種意識，就是堅持依法辦事，強化衛生立法，。農村醫療衛生事業的改革必須有明確的方向和穩定的政策，切忌朝令夕改。否則，農民就會疑慮重重，以至於對國家的方針、政策、措施採取等待、觀望甚至抵觸。我國政府已經頒布了多個改革配套文件,並制定了有關區域衛生規劃、社區衛生服務、鄉村衛生服務管理一體化、衛生監督體制、衛生人事制度的改革文件,由此形成了全面推動中國城鎮醫療衛生體制改革與發展的政策體系。2002年10月，黨中央、國務院出台了《關於進一步加強農村衛生工作的決定》，召開了全國農村衛生工作會議，決定建立新型農村合作醫療制度。但是,由於醫療衛生改革領域的復雜性以及需要深層次性的協同努力,並且又因為其涉及到農民的切身利益,因此,必須通過立法來確保多層次醫療保障體系和農村醫療衛生事業的改革與建設。而且國家對公共醫療衛生體系的財政投入以及對農村地區醫療衛生上的轉移支付也應該從法律上予以保障,杜絕國家決策意圖上的隨意性和反復性。在農村合作醫療衛生體系的運作和基金管理方面,也應通過制定公平、公正、公開的各項規章制度和設立非營利性的農村醫療保障管理部門,以及由農民、政府與經辦機構、專家共同參加的監督審查機構,確保合作醫療制度的正常運行。三、加強農村衛生事業改革的對策思考要實現「到2010年，在全國農村基本建立起適應社會主義市場經濟體制要求和農村經濟社會發展水平的農村衛生服務體系和農村合作醫療制度」[8]的農村衛生工作的目標，必須統籌兼顧，合理決策。 1、理順農村衛生管理體制，實施鄉村衛生組織一體化管理。各級政府按照分級管理，以縣（市）為主的農村衛生管理體制，對農村公共衛生工作承擔全面責任，加強對農村衛生工作的領導。實施鄉村衛生組織一體化管理，確立鄉鎮衛生院在農村衛生服務工作中的管理地位，由縣（市）級政府負責，有利於解決農村衛生服務監督與管理缺位的矛盾。在鄉鎮衛生院為主體的統一管理下，鄉村兩級衛生機構才能形成分層經營、功能互補、協調發展的服務體系，只有通過對鄉鎮衛生院統一管理，縣級衛生行政部門才可能對農村衛生工作實現全行業管理，把農村衛生事業引向健康發展的軌道。鄉村衛生組織一體化管理的核心在管理，盤活現有衛生資源，調動積極性，加強預防保健和公共衛生服務職能。強化縣對鄉村的衛生業務扶持和監管功能，提高鄉村衛生機構綜合服務能力，全面提升農村衛生機構的服務質量和管理水平。 2、加大農村衛生投入力度，扶持農村醫療衛生基礎設施建設。目前，我國衛生支出占財政支出的比例是1.6％—1.7％。在這部分財政支出中，醫療費用的70％用在城市，30％用在農村；而我國70％的人口在農村，也就是說30％的人口佔用了70％的衛生資源，包括政府的支出。在市場經濟條件下,各級政府對農村醫療衛生事業投入的領域和導向作用,是其它衛生費用來源(包括社區籌資、社會籌資、服務收費等)所不能替代的,因此財政對衛生事業的投入應適當向農村傾斜，加大對農村衛生事業的支持力度。國家財政對貧困地區農村衛生機構基礎設施建設和設備購置應給予補助。落實對口支援和巡迴醫療制度，採取援贈醫療設備、人員培訓、技術指導、巡迴醫療、雙向轉診、學科建設、合作管理等方式，對口重點支援縣級醫療衛生機構和鄉（鎮）衛生院建設。要提高投入的有效性，把財政支持的重點調整到支持公共衛生、預防保健、人員培訓和建立醫療保障體系等方面上來。 3、合理布局，統一規劃，有效利用現有衛生資源。隨著農村經濟、交通、區域和基層組織的變化，原有的三級醫療機構設置不盡合理，甚至重復建設。存在著種種不適應,需要進行調整和改革。一是應打破行政區劃布局,解決鄉鎮衛生院重復設置問題, 原則上堅持「一鄉一院」、「一村一室」。鄉衛生院和村衛生室的設置要考慮其服務人口多少、服務半徑大小。二是鄉鎮衛生院與鄉鎮計劃生育指導站實行共享,解決兩者並立造成的資源浪費。三是對那些離縣級醫療機構過近,且生存能力很差的鄉鎮衛生院,應實行撤、並、轉，以實現資源共享,避免低水平重復建設。四是要控制鄉村醫生的數量,提高質量。嚴格實行鄉村醫生的准入制度。五是在明確服務功能的前提下，嚴格控制高檔設備購置,減少資源閑置浪費。 4、改革農村衛生人員培養模式，強化繼續教育制度。農村衛生事業的發展，關鍵還是人才。根據我國農村衛生人員素質低，人才匱乏的現狀，一是要定向培養適用人才，鼓勵醫學院校畢業生和城市衛生機構的在職或離退休衛生技術人員到農村服務。國家可以安排專項資金委託高等醫學院校定向為農村培養全科醫生，或由醫學院校與地方政府聯合舉辦面向農村的大專班的方法，即由學校與地方政府簽訂協議或合同書，學生全部定向分配到縣、鄉、村醫療衛生機構工作。二是要強化繼續教育制度，加強農村衛生技術人員業務知識和技能培訓。目前我國各地農村醫生的年齡結構、文化程度、醫學知識素質、操作技能、服務態度等與全科醫生的標准還相差較遠。要加強對在職的鄉村醫生採取多種途徑的全科醫學教育和培訓, 鼓勵有條件的鄉村醫生接受醫學學歷教育，力爭到2010年，全國大多數鄉村醫生具備執業助理醫師及以上執業資格。
B. 我國近十年醫療改革的主要成就有哪些
醫改十年來所取得的成就是多方面的，包括人民群眾的健康水平提高，衛生醫療隊伍自身建設，也包括整個衛生資源擴大以及醫療科技水平的發展等。